INFEKSI TRACT URINARY
DMN Professor Petrov S.B.
DMN Professor Babkin PA
Pengenalan
Jangkitan saluran kencing (UTI) membayangkan proses keradangan, terutamanya dari bakteria yang boleh berkembang di berbagai daerah anatomi, bermula dari fascia buah pinggang dan berakhir dengan pembukaan luaran uretra. UTI adalah salah satu daripada jangkitan bakteria paling umum pada manusia. Sementara itu, terdapat beberapa isu yang tidak dapat diselesaikan yang berkaitan dengan kelaziman UTI antara pelbagai subpopulasi penduduk, dan kajian faktor yang menyumbang kepada perkembangan penyakit dan pembentukan kesan keradangan saluran kencing.
Epidemiologi
Yang paling cenderung kepada keradangan saluran kencing seorang wanita. Wanita muda lebih sering sakit berbanding rakan sebaya mereka. Sekurang-kurangnya 50% wanita mengalami sekurang-kurangnya satu episod jangkitan saluran kencing sepanjang hidup mereka. Menurut data lain, 1 daripada 3 wanita berusia di atas 24 tahun sedang dirawat dengan antibiotik untuk UTI. (1,2) Malangnya, kajian menunjukkan bahawa walaupun pada hakikatnya di kalangan wanita berumur 25 tahun, episod cukup biasa selama dua tahun disuria (27%) dan kerap membuang air kecil (34%), peratusan penting wanita tidak mendapat bantuan dalam tempoh 5 hari pertama penyakit ini. (3) Insiden di kalangan wanita yang menggunakan spermikida diafragma untuk kontrasepsi adalah minat yang tidak disenangi. Ternyata dari 50 hingga 70 wanita ini daripada 100 mengalami sekurang-kurangnya satu episod cystitis sepanjang tahun. (4) Pelincir dengan nonoxynol-9 juga menyumbang kepada perkembangan jangkitan. Pemerhatian wanita di Finland selepas jangkitan saluran kencing yang lebih rendah menunjukkan bahawa sehingga 82% pesakit boleh berulang-ulang cystitis dalam setahun. (5) Menurut data lain, sekurang-kurangnya 44% wanita menderita serangan cystitis berulang selepas episod pertama penyakit. 6) Untuk perkembangan UTI, penggunaan antibiotik secara keseluruhan telah terbukti penting. Telah ditubuhkan bahawa pada wanita semua kumpulan umur selepas penggunaan antibiotik, kemungkinan UTI meningkat secara statistik secara signifikan. (2.7) Yang kurang penting ialah "keburukan duit syiling", iaitu, maklumat bahawa terapi antibiotik untuk UTI mungkin dikaitkan dengan peningkatan risiko mengembangkan kanser payudara. Maklumat sedemikian mungkin memerlukan keperluan yang lebih ketat untuk keberkesanan rawatan UTI. (8) Dengan usia, kebarangkalian UTI meningkat, dan di kalangan wanita 55-74 tahun, ia mencapai 50%. Selain itu, dengan peningkatan usia, kekerapan kerosakan kepada organ sistem kencing kehilangan perbezaan seks. Dalam erti kata lain, lelaki dan wanita usia lanjut mendapat UTI dengan kekerapan yang sama. UTI adalah bahaya yang serius dari segi perkembangan komplikasi yang mengerikan: pembentukan abses buah pinggang, perkembangan urosepsis, bakteremia, kejutan bakteria. Selain itu, salah satu punca utama bakteria pada orang tua, tanpa mengira jantina, adalah jangkitan saluran kencing. Dalam hal ini, titik utama penjagaan pesakit luar bukan hanya diagnosis yang betul, tetapi juga penilaian yang betul tentang potensi bahaya penyakit yang mana pesakit dirawat oleh doktor.
Jangkitan saluran kencing yang tidak rumit dan rumit Menurut pendapat pakar dari Persatuan Penyakit Berjangkit Amerika dan Persatuan Eropah untuk Mikrobiologi Klinikal dan Penyakit Berjangkit, jangkitan saluran kencing terbahagi kepada:
1. Bakteria asimtomatik
2. UTI yang tidak rumit pada wanita
3. Pyelonephritis yang tidak rumit
4. Komplikasi UTI dan UTI Lelaki
5. UTI yang berulang (profilaksis antimikrob)
Bakteria asimtomatik
Di sekitar 5% wanita muda, bakteria laten (tanpa gejala) dapat dikesan. Pada masa akan datang, bilangan mereka meningkat sebanyak 1-2% setiap dekad. Bakteria asimtomatik diakui jika pelepasan 105 cfu / ml berlaku dua kali pada selang 1 minggu. Bakteria asimptomatik berlaku lebih kerap di kalangan wanita yang terdedah kepada perkembangan semula cystitis. Sebagai peraturan, bacteriuria asimptomatik hilang secara spontan. Sebaliknya, 52% wanita yang bakteriuria menghilang di latar belakang rawatan membangkitkan bakteria tanpa asimtomatik selama 2 tahun akan datang. Telah diperhatikan bahawa bacteriuria asimptomatik lebih sering dijumpai di kalangan wanita yang sudah berkahwin, dengan riwayat UTI dan diabetes. Pada masa yang sama, kencing manis tidak meningkatkan risiko bakteriuria asimptomatik pada lelaki.
Bakteria asimptomatik tidak biasa pada wanita hamil. Dalam 4-10% wanita mengandung bacteriuria yang ketara dapat dikesan (CFU> 105 / ml). UTI, tidak mustahil penting untuk perkembangan bakteriuria, terbukti menjadi ibu masa depan di masa kanak-kanak. Ternyata UTI yang ringan pada zaman kanak-kanak tanpa parut di buah pinggang meningkatkan risiko bakteriuria asimptomatik semasa mengandung sebanyak 27%, dan UTI yang parah, dengan parut parenchyma - sebanyak 47%. Hubungan bakteriuria asimtomatik dan UTI pada wanita hamil adalah kepentingan epidemiologi yang tidak diragukan. Telah ditubuhkan bahawa 1-4% daripada wanita hamil mengalami cystitis, dan 1-2% - pyelonephritis. (9) Penyebaran bakteria asimptomatik di kalangan lelaki yang berumur melebihi 70 tahun adalah lebih tinggi di kalangan wanita (16-18%) daripada kalangan lelaki (6%). Hakikat bahawa kelaziman gram positif positif pada lelaki perlu diperhatikan. (10) Bacteriuria meluas di kalangan pesakit di rumah penjagaan: sehingga 55% pada wanita dan sehingga 31% pada lelaki. Mujurlah, sehingga 75% daripada kes-kes bakteria asimptomatik diselesaikan secara spontan. Walau bagaimanapun, jika kita bercakap tentang pengangkutan spesis dengan aktiviti urease (Proteus, misalnya), maka doktor harus bersedia untuk memerangi bakteriuria tersebut. (10,11,12) UTI yang rumit dan tidak rumit Kepraktisan memisahkan jangkitan saluran kencing ke dalam yang rumit dan tidak rumit disokong oleh para pengamal atas beberapa sebab yang baik. Konsep UTI yang rumit dan tidak rumit membantu menyelesaikan banyak masalah dengan betul. Ia membolehkan pendekatan yang berbeza untuk diagnosis, rawatan dan pencegahan penyakit keradangan sistem kencing. Walaupun beberapa percanggahan dalam terminologi, kebanyakan penulis bersetuju bahawa cystitis dan pyelonephritis dalam wanita bukan hamil muda harus dipertimbangkan bentuk-bentuk infeksi saluran kencing yang tidak rumit, tanpa adanya sebarang anomali saluran kencing. Walau bagaimanapun, selalu perlu diingat bahawa dari 15 hingga 50% wanita tersebut dengan gejala sistitis secara bersamaan mempunyai jangkitan laten laten dari buah pinggang (13). Oleh itu, isu-isu pengawalan untuk menyembuhkan mestilah dalam bidang pandangan doktor untuk tahap yang sama seperti kawalan kursus rawatan. Berkenaan dengan pyelonephritis pada wanita tanpa komorbiditi, pengiktirafan penyakit ini sebagai jangkitan tidak rumit meluas. Walaupun, dalam keadilan, harus diakui bahawa ada pendapat yang bertentangan. Iaitu: penyebaran keradangan dalam parenchyma itu sendiri adalah patologi yang serius, yang mengurangkan kemungkinan kejayaan pesat daripada penggunaan antibiotik. Pengiktirafan keradangan saluran kencing yang lebih rendah pada seorang lelaki muda, seperti cystitis, sebagai jangkitan tidak rumit biasanya dibuat sukar oleh kebarangkalian prostatitis yang tinggi. Hanya selepas kehilangan simptom yang agak cepat di latar belakang rawatan rutin cystitis dan menjalankan ujian lokalisasi yang tidak termasuk prostatitis, ia boleh dianggap bahawa jangkitan saluran kencing pada lelaki tertentu tidak rumit. Jangkitan yang rumit, berbanding dengan tidak rumit, dikaitkan dengan kehadiran anatomi, neurogenik, patologi hormon atau urolithiasis yang bersamaan. Komplikasi sistem kencing sendiri tidak dicirikan oleh kehadiran flora pelbagai tahan. Kemunculan flora multiresistant mencerminkan masalah yang semakin meningkat kesan sampingan penggunaan antibiotik pada umumnya. Keadaan ini semakin mengisytiharkan dirinya dalam amalan pesakit luar biasa, yang memerlukan tindak balas yang mencukupi dari ubat praktikal di lapangan.
Faktor risiko untuk perkembangan jangkitan saluran kencing yang rumit Umur 55 tahun Keabnormalan anatomi dan fungsi dengan atau tanpa air kencing; badan luar sistem kencing: kateter, stent Penularan imunisasi: steroid, pemindahan organ, HIV Patologi metabolik: kencing manis, kekurangan estrogen dalam menopaus, urolithiasis, gout, hiperparatiroidisme. Sebab-sebab lain: terapi antibiotik untuk apa-apa sebab lain dalam 6 bulan yang lalu, patogen pelbagai fungsi, manipulasi urologi yang baru-baru ini. Faktor risiko UTI pada wanita muda: kehidupan seks, tiada kencing selepas coitus, penggunaan kondom dengan pelincir yang mengandungi antiseptik. Sesetengah penulis percaya bahawa arah pergerakan serbet kebersihan selepas pengosongan usus mungkin penting untuk perkembangan sistitis. Walau bagaimanapun, pendapat ini tidak mendapat sokongan yang meluas, serta kenyataan bahawa jarak kecil antara anus dan vagina menyumbang kepada perkembangan jangkitan.
Patogenesis
Sumber patogen hampir semua UTI yang tidak rumit adalah usus, yang mengandungi strain uropathogenic E. Coli. Sehingga kini, beberapa faktor virulensi telah dikenalpasti yang menentukan lekatan dan pencerobohan mikroorganisma ke mukosa bijak kencing. Salah satu faktor perlindungan yang paling penting ialah faktor hidrodinamik yang dipanggil, termasuk membasuh dan menyingkirkan bakteria semasa kencing. Eksperimen telah membuktikan bahawa walaupun 20 ml. air kencing sisa adalah tempat pembiakan yang baik untuk mikroorganisma. Peristiwa awal perkembangan proses menular adalah melekat mikroba dengan bantuan organel bakteria khusus untuk struktur khas (reseptor) sel-sel permukaan urothelium. Ini diikuti dengan penyebaran bakteria. Langkah pelindung sejagat bagi mikroorganisma sebagai tindak balas kepada penembusan mikroorganisma adalah kemasukan apoptosis sel-sel berpenyakit dan desquamation mereka ke dalam lumen pundi kencing. Sesetengah bakteria menghindari ini dengan menembusi lapisan-lapisan urothelia yang lebih mendalam, dan juga oleh pengasingan dalam mikroboloni - biofilm, yang merupakan hasil perubahan fenotip di bawah pengaruh arahan genetik. Sel-sel permukaan yang dijangkiti - sel-sel "payung" urothelia - termasuk pengeluaran sitokin - IL 6 dan IL 8, yang seterusnya menarik leukosit ke lesi. Oleh itu, leukosit muncul di dalam air kencing. Perlu diperhatikan bahawa dalam pesakit kencing manis, tahap pengeluaran sitokin dan, dengan itu, leukosit lebih rendah daripada kumpulan kawalan individu. Seperti yang telah disebutkan, wanita muda mengalami UTI dalam 30 kali lebih kerap daripada lelaki. Walau bagaimanapun, selepas 50 tahun, keadaan sedang merosot. Mungkin penjelasan sebahagian adalah hakikat bahawa 95% daripada semua UTI adalah peradangan yang telah berkembang sebagai hasil jangkitan memanjat melalui uretra. (14) Baki 5% kes timbul akibat penyebaran hematogen, atau penyebaran setiap keluaran. Wanita UTI bermula dengan penjajahan vestibule vagina dan uretra. Perbandingan yang berhati-hati terhadap proses ini pada wanita dengan kambuhan yang kerap dan kumpulan kawalan menunjukkan bahawa dalam penjelmaan yang sihat vagina oleh uropathogens jarang dan cepat hilang. Kaedah genetik moden mengesahkan penjajahan sementara dan kegigihan patogen dalam kuantiti minimum dalam pundi kencing (102 dan kurang cf / ml) (15) Sebaliknya, wanita yang mempunyai cystitis kerap mempunyai penjajahan yang berpanjangan mukosa vagina dan kawasan periurethral dengan uropathogens dari usus usus. Proses ini jelas dikaitkan dengan kejiranan rektum, serta kehadiran mukosa vagina lembap.
Kedua-dua keadaan ini sememangnya menyumbang kepada pembangunan flora usus di rantau periurethral. Di samping itu, uretra wanita pendek juga merupakan faktor yang baik untuk penembusan bakteria ke dalam pundi kencing. Walau bagaimanapun, di sini timbul persoalan mengenai faktor-faktor virulensi bakteria tertentu di satu pihak, dan kecacatan pertahanan tertentu di peringkat selular di pihak yang lain. Fakta tetap: dengan keadaan anatomi yang sama, tidak semua wanita sakit. Jadi di kalangan wanita, di mana penjajahan perineum dikesan oleh flora colymorphic, UTI akan berkembang hanya dalam bahagian yang lebih kecil. Di samping itu, didapati bahawa dalam populasi umum, 11% wanita di dalam vagina bertahan Staphylococcus aureus. Dan fakta ini tidak bermakna risiko epidemiologi meningkat. (16) Keadaan tambahan kini dikaitkan dengan perkembangan keradangan, yang merupakan faktor risiko kehidupan seks aktif, penggunaan diafragma dengan spermisida, penggunaan pelincir dengan antiseptik, ketiadaan kencing selepas hubungan seks, kehadiran UTI dalam sejarah, usia yang lebih tua dengan pengurangan estrogenisasi. Mengenai spermisida, adalah penting untuk memusnahkan flora faraj yang normal. Oleh itu, salah satu momen patogenetik yang paling penting dijelaskan: mikroflora normal vagina dan perineum menghalang kedua-dua penjajahan dan perkembangan keradangan dalam saluran kencing. Ia juga penting bahawa dalam UTI wanita ini lebih kerap disebabkan oleh flora coccal.
Keradangan berulang saluran kencing Keradangan berulang sistem kencing adalah masalah tertentu. Tahap berulang dalam setahun selepas mengalami sistitis boleh mencapai nilai 30-40%. Infeksi berulang boleh dibahagikan kepada dua jenis: yang dipanggil. dilaksanakan dan benar-benar berulang. Yang pertama adalah jangkitan di mana, atas sebab apa pun, "pembasmian" tidak sempurna semasa rawatan awal dapat diandaikan. Ini biasanya disebabkan oleh kehadiran ketegangan yang awalnya tahan, perkembangan rintangan semasa rawatan, kehadiran komorbiditi, atau, selalunya, tidak jelas pelaksanaan arahan doktor. Benar-benar jangkitan berulang adalah mereka yang berkembang selepas bukti jelas kekurangan pertumbuhan flora selepas rawatan semasa episod sebelumnya. Menariknya, dalam kes sedemikian, ketegangan serologik yang menyerupai patogen (Escherichia coli, khususnya) boleh didapati dalam 33%, sumber yang secara semula jadi, usus. Fakta ini mencerminkan pentingnya uropathogens dalam usus sebagai sumber reinfeksi. Tidak syak lagi, peranan terapi antibiotik dalam pembangunan dan penyelenggaraan "tumpuan jangkitan" sistem kencing dalam saluran usus, serta data baru mengenai peranan biofilm dalam mengekalkan jangkitan pundi kencing, perlu dikaji. (17)
Etiopathogens imp
Secara umumnya, agen penyebab utama UTI telah lama diketahui. Ini adalah aerobes usus, terutamanya E. coli, yang mempunyai faktor-faktor perangsang (P-fimbria, aerobactin, hemolysin), yang mempromosikan lekatan ke urothelia dan pencerobohan selanjutnya ke parenchyma buah pinggang. Escherichia coli menyebabkan antara 70% dan 95% jangkitan saluran kencing yang tidak rumit. Staphylococcus saprophyticus dibiakkan dalam 5% hingga 10% daripada kes-kes cystitis yang tidak rumit, paling kerap pada musim bunga dan musim luruh. Kadang-kadang agen penyebab cystitis adalah Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterokocci atau streptococci kumpulan B. Antara agen penyebab pyelonephritis yang tidak rumit, data mengenai cystitis adalah sama dengan spektrum mikroorganisma. UTI yang tidak rumit jarang ditimbulkan oleh Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa atau uropathogens lain. Sebagai perbandingan, perlu diingat bahawa patogen yang terakhir adalah lebih biasa pada pesakit dengan jangkitan saluran kencing yang rumit. Sebagai tambahan kepada bakteria yang terkenal dan cukup berbudaya di makmal, keradangan sistem kencing juga boleh disebabkan oleh mikroorganisma yang agak jarang dan kurang ditanam: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Pengetahuan baik patogen tradisional UTI di seluruh dunia telah lama menjadi prasyarat utama untuk keberkesanan terapi empirik. Walau bagaimanapun, baru-baru ini faktor pembangunan rintangan, dan kadang-kadang sokongan pelbagai flora yang terkenal ini, semakin ketara. Seorang doktor amalan harus sedar bahawa, menurut konsep moden, ia dianggap sebagai terapi berkesan yang merupakan terapi yang memberikan kesan positif dalam sekurang-kurangnya 95% kes. Dalam kes ini, ia menjadi jelas bahawa jika ada terikan yang beredar dalam masyarakat bahawa dalam 15-20% kes tidak takut, sebagai contoh, Biseptol, maka penggunaan ubat ini (trimethoprim-sulfamethoxazole) di rantau ini sebagai alat empirik tidak sesuai. Ia hanya boleh digunakan sebagai penyebaran. Amalan terapi antibakteria telah menunjukkan bahawa pesakit yang tidak dapat dielakkan dan dijelaskan terapi empirik adalah peningkatan rintangan flora. Ia berlaku dengan antibiotik penisilin, trimetroprim, gentamicin dan sekarang fluoroquinolones. Satu-satunya pengecualian adalah furadonin (nitrofurantoin) dan pada pandangan kami, perhatian yang tidak mencukupi diberikan kepada kajian fenomena ini. Ada kemungkinan kesan ini dapat dijelaskan oleh kekurangan pengaruh furadonin pada flora usus.
Diagnostik
Sekiranya data sejarah dan aduan bertepatan dengan klinik cystitis, maka ujian air kencing ditunjukkan. Urin untuk analisis dikumpulkan selepas tandas kebersihan biasa, tanpa rawatan khas pembukaan luar uretra, dari bahagian tengah air kencing tanpa berhenti membuang air kecil. Lebih-lebih lagi, memerintahkan pesakit, doktor harus menekankan bahawa labia diadakan di dalam keadaan terbuka semasa keseluruhan proses kencing. Sekiranya berlaku kesilapan, pengumpulan air kencing perlu diulang. Dengan sistitis, banyak leukosit didapati di dalam air kencing. Leukocyturia, tanpa bacteriuria, paling sering menunjukkan urethritis. Kehadiran lebih daripada 5 leukosit dalam bidang pandangan (perbesaran 270) menunjukkan perkembangan tindak balas imun terhadap pengenalan agen berjangkit. Pengesanan> 104 leukosit 1 ml air kencing tanpa sentrifugasi adalah bukti yang tidak dapat dipertikaikan tentang penyakit ini. Adalah jelas bahawa penggunaan ruang pengiraan menyeragamkan hasil yang diperolehi. Walau bagaimanapun, amalan menunjukkan bahawa cara yang paling biasa untuk mengesan leukocyturia adalah mikroskopi sedimen air kencing. Pengesanan eritrosit dalam air kencing juga memihak kepada cystitis (hemorrhagic) untuk hematuria dan vaginitis dan urethritis. Tanda diagnostik ciri-ciri kedua UTI adalah bakteria. Di bawah keadaan normal, air kencing dalam pundi kencing adalah steril. Ini terbukti dengan tusukan pundi kencing. Sebaliknya, uretra mengandungi pelbagai mikroorganisma yang terdapat di dalamnya sebagai komitmen. Walau bagaimanapun, Uropathogens bukanlah penghuni biasa di tempat-tempat ini, walaupun, seperti yang ditunjukkan di atas, kadang-kadang lebih kurang penjajahan vagina dan vestibule dengan E. coli kadang-kadang diperhatikan. Penilaian kuantitatif derajat bakteriuria menggunakan mikroskopi tidak dapat dijumpai pengedaran dalam amalan klinikal. Walaupun pewarna dadah dari sedimen air kencing oleh Gram, secara paradoks, hari ini adalah cara yang paling cepat dan terbaik untuk memantau keberkesanan rawatan, yang membolehkan doktor, antara lain, untuk memantau bagaimana tahap bacteriuria berkurangan semasa rawatan. Oleh itu, bilangan bakteria yang disemai daripada satu mililiter air kencing adalah penunjuk penting bukan sahaja untuk diagnosis, tetapi juga untuk memantau perjalanan rawatan. Cadangan pada tahun 1956 oleh Kass E.H. dan Finland M. (18). 105 cps / ml sempadan, hari ini dalam banyak kes telah disemak semula. Selalunya, nilai hanya 100 cfu / ml. adalah bukti sifat keradangan bakteria. Perlu diingatkan bahawa pembiakan bakteria memerlukan masa. Dalam kes cystitis, apabila proses keradangan berlaku di lapisan permukaan urothelium, dan mikrob membiak dalam rongga pundi kencing, mungkin tidak ada masa yang cukup untuk mengumpul sejumlah besar bakteria, kerana kerengsaan kerap berlaku pundi kencing akibat kerengsaan. Oleh itu, doktor perlu bersedia untuk fakta bahawa sebahagian besar pesakit dengan cystitis (menurut beberapa sumber sehingga 52%), jumlah bakteria dalam 1 ml air kencing mungkin kurang daripada nilai 100.000 (105). Dalam cystitis akut, pengesanan 102-103 CFU / ml biasanya menunjukkan sifat bakteria penyakit. Telah ditubuhkan bahawa pengesanan 100 (102) cfu / ml mempunyai 95% kepekaan dan 85% spesifik mengenai diagnosis cystitis. Walaupun 105 CFU / ml untuk cystitis mempunyai kepekaan 80% dan spesifisinya 90% (iaitu, tidak semua sistitis disertai oleh sebilangan besar bakteria dalam air kencing). Untuk pyelonephritis, nilai 104 cfu / ml mempunyai kepekaan 95%. Pada umumnya, ramai bersetuju dengan pendapat bahawa untuk mengiktiraf satu atau lebih banyak bakteria sebagai patologi, penilaian yang komprehensif mengenai situasi itu perlu. Dalam keadaan sedemikian, menjadi jelas bahawa bacteriuria yang dinyatakan secara numerik mengambil makna yang berbeza, bergantung kepada keadaan klinikal. Ramai penyelidik, sebagai contoh, percaya bahawa pengesanan 103-104 cfu / ml air kencing pada lelaki menunjukkan adanya jangkitan. Pandangan yang paling umum mengenai nilai-nilai berangka bacteriuria muncul seperti berikut:
Gr (-) keradangan yang disebabkan oleh flora gram-negatif; Staphylococcus - keradangan yang disebabkan oleh staphylococci.
Isu-isu budaya air kencing hari ini dipertimbangkan dari segi "harga / kualiti". Ini merujuk kepada kualiti bantuan yang diberikan. Penyelidikan telah menegaskan bahawa budaya urin untuk cystitis menggandakan kos rawatan, tanpa menggandakan hasil rawatan. Oleh sebab patogen yang menyebabkan sistitis, sekurang-kurangnya 70-90% daripada kes yang diwakili oleh kumpulan usus, penggunaan agen yang aktif terhadap flora gram-negatif, hampir pasti membawa kepada penyembuhan klinikal. Di bawah satu keadaan, iaitu: bilangan strain yang tahan terhadap cara yang digunakan tidak boleh melebihi 5% daripada mereka yang beredar di kawasan tersebut. Kegagalan untuk mematuhi peraturan ini membawa kepada peningkatan jumlah mikroorganisma tahan dan menyebabkan banyak masalah. Walau bagaimanapun, terdapat kumpulan pesakit di mana kebarangkalian kehadiran bakteria yang tahan pada masa pemeriksaan awal adalah tinggi dan, oleh itu, adalah bijaksana untuk segera membiakkan air kencing untuk flora. Oleh itu, jika perlu, doktor dengan cepat boleh mengubah ubat yang tidak berkesan. Pesakit yang mengalami cystitis berulang atau pesakit yang mengalami imunodefisiens sering kali jatuh ke dalam kategori ini. Pada pesakit yang disyaki pyelonephritis, sebelum menetapkan ubat antibakteria, ia juga perlu melakukan budaya air kencing untuk flora dan kepekaan terhadap antibiotik. Harga isu dalam kes ini terletak pada kemungkinan pengurusan pengendalian kursus rawatan, kerana dalam kes pyelonephritis tidak rumit, ia adalah terapi antibiotik yang menentukan kedua-dua tempoh rawatan dan hasilnya. Ia harus ditekankan sekali lagi bahawa untuk budaya air kencing, cukup untuk memperoleh sebahagian kecil air kencing, dan penggunaan catheterization tidak dapat memperbaiki hasil tanaman. Berkenaan dengan lelaki, kaedah kencing semula jadi untuk mengumpul air kencing untuk pembenihan telah lama berleluasa. Mungkin masuk akal untuk mengingatkan bahawa rawatan pembukaan uretra luar dengan antiseptik tidak meningkatkan hasil budaya sama sekali, dan oleh itu, ia boleh ditinggalkan pada masa lalu. Cukup, seperti yang ternyata, mencuci kebersihan biasa zakar gli. Budaya darah dalam pyelonephritis tidak rumit meningkatkan sedikit diagnosis, walaupun 50% pesakit mempunyai bakteria. Walau bagaimanapun, pada pesakit yang mempunyai imuniti yang tertekan, serta pesakit yang berisiko tinggi mendapat sumber jangkitan hematogenous: endokarditis, penagihan dadah, disarankan untuk menyemai darah secara selari dengan air kencing. Dalam keadaan sedemikian, doktor, jika boleh, harus mempunyai maklumat lengkap mengenai patogen (19).
Kaedah diagnostik instrumental untuk jangkitan saluran kencing yang tidak rumit. Banyak kajian yang membandingkan hasil menggunakan ultrasound atau kaedah x-ray untuk memeriksa wanita dengan cystitis menunjukkan bahawa dalam kebanyakan kes ini, kaedah instrumental tidak mendedahkan apa-apa tambahan yang akan mengubah taktik rawatan. Lebih penting lagi dengan betul dan sepenuhnya mengumpul anamnesis untuk membuat keputusan mengenai pemberian cystitis kepada kumpulan yang tidak rumit atau rumit. Ia dianggap tidak perlu menggunakan ultrabunyi, kaedah pemeriksaan x-ray, jika doktor yakin bahawa kita bercakap tentang cystitis yang tidak rumit. Walau bagaimanapun, tidak sepatutnya diabaikan bahawa kelewatan sedikitpun dalam proses pemulihan (lebih daripada 3 hari) harus menjadi asas untuk membuat keputusan perubatan tentang skop pemeriksaan dan pesakit harus diberi amaran mengenai hal ini semasa pertemuan awal dengan doktor. Langkah pertama dan minimum pemeriksaan instrumental untuk disyaki pyelonephritis tidak rumit termasuk ultrasound buah pinggang dan saluran kencing. Dalam tangan yang berpengalaman, kaedah ini membolehkan anda menjawab soalan utama: adakah terdapat faktor-faktor yang akan merumitkan rawatan - kehadiran batu, perpanjangan sistem pelvis buah pinggang, ketebalan dan keadaan parenchyma, mobiliti buah pinggang, keadaan selulosa pararenal, dan lain-lain. Oleh itu, sebagai tambahan kepada pemeriksaan fizikal dan anamnesis, dengan pyelonephritis, ultrasound buah pinggang dan saluran kencing yang mendasar mesti dilakukan. Apabila sakit, keadaan umum yang teruk dipelihara, dan suhu jatuh, ultrasound perlu diulangi tidak lewat daripada hari ketiga dari permulaan rawatan untuk mencari abses atau komplikasi lain supaya taktik rawatan dapat diubah dalam masa.
Rawatan
Tugas merawat jangkitan saluran kencing yang tidak rumit adalah penghapusan patogen secara cepat, yang pada masa yang sama menghalang perkembangan serangan bakteria. Keadaan ini secara mendadak menimbulkan persoalan mengenai keberkesanan sebenar agen antibakteria yang digunakan. Idea moden mengenai ubat antibakteria untuk rawatan UTI menunjukkan keberkesanannya 95% dengan penetapan empiris. Ini bermakna seorang doktor poliklinik, apabila menetapkan rawatan untuk cystitis, tanpa data benih, harus mengubati 95 daripada 100 pesakit dengan cystitis yang tidak rumit. Bagaimana boleh dicapai? Hari ini, terapi tiga hari dengan agen antibakteria yang berkesan adalah rawatan pilihan untuk cystitis. Dengan rawatan sedemikian, terdapat peratusan tertinggi pembasmian mikrobiologi dan peratusan penyakit yang paling rendah. Berdasarkan sifat agen penyebab UTI, adalah jelas bahawa pelbagai jenis ubat yang aktif terhadap bacilli gram-negatif dan gram-positif cocci boleh digunakan untuk merawat cystitis yang tidak rumit. Marilah kita memberikan salah satu skema seperti sebagai contoh.
Cystitis tidak rumit
Menganalisis senarai ubat-ubatan, ia menjadi jelas bahawa penekanan pada fluoroquinolones. Tetapi amalan, contohnya, Sepanyol, menunjukkan bahawa hari ini penentangan terhadap fluoroquinolones adalah sekitar 20%, di Rusia sehingga 7%.
Infeksi saluran kencing yang tidak rumit: ciri rawatan
Menurut takrif Persatuan Urologi Eropah, jangkitan saluran kencing yang tidak rumit akut (MVP) pada orang dewasa termasuk episod pesakit luar episod cystitis dan pyelonephritis akut pada orang yang sihat. Masalah seperti itu paling sering dilihat pada wanita tanpa perubahan struktur dan fungsi FPA, penyakit buah pinggang, dan komorbiditi, yang boleh membawa kepada hasil yang lebih teruk dan oleh itu memerlukan perhatian tambahan.
Dalam satu kuliah latihannya, Ph.D., ahli urologi jabatan urologi UKB No. 2 FSAEI HE "Universiti Perubatan Negeri Pertama Moscow. I.M. Sechenov "(Universiti Sechenov) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva memberitahu mengenai ciri-ciri rawatan jangkitan saluran kencing yang tidak rumit.
Bercakap mengenai cystitis berulang, dia menyatakan bahawa kelazimannya pada wanita adalah sehingga 30% daripada semua penyakit urologi. "Kami boleh menggunakan istilah" berulang "jika pesakit mempunyai dua atau lebih masalah dalam tempoh 6 bulan atau tiga atau lebih dalam setahun," jelas pensyarah. - Walau bagaimanapun, seseorang tidak boleh lupa bahawa di bawah topeng cystitis penyakit lain juga boleh berlaku, dan satu-satunya sindrom: prolaps urogenital, batu ketiga yang lebih rendah daripada ureter, tumor dan tuberkulosis pundi kencing, cystitis interstisial, badan luar dalam pundi kencing, pundi kencing hiperaktif (GMF ). Mengenai yang terakhir, ia harus dijelaskan: GMF bukan penyakit, tetapi sindrom disertai dengan urgensi dan nocturia dengan atau tanpa inkontinens kencing dan kerap membuang air kecil jika tiada jangkitan MVP yang terbukti atau patologi lain yang dinyatakan. Oleh itu, disyuria tidak semestinya tanda sistitis. "
"Kelaziman pyelonephritis kronik adalah antara 6 hingga 30% penduduk (menurut autopsi), kanak-kanak perempuan, wanita hamil dan wanita yang bekerja, serta orang tua dan orang tua paling berisiko," Z.K. Hajiyev. "Pyelonephritis gestational atau eksaserbasi pyelonephritis kronik boleh berlaku di mana-mana tahap kehamilan, tetapi paling sering pada trimester ke-2 atau awal 3 tahun."
Menurut pensyarah, terdapat banyak cara untuk membangunkan jangkitan MEP pada wanita: pertama, 75-90% wanita dengan cystitis pasca-kritikal, coitus adalah punca UTI dalam wanita aktif seksual, dan kedua, faktor anatomi dapat menyebabkannya, sebagai ectopia faraj pembukaan luar uretra, disebut prolaps urogenital, di mana pengosongan pundi kencing yang mencukupi menjadi mustahil (air kencing sisa dalam jumlah 100 ml atau lebih adalah faktor rumit), ketiga, pelbagai pakar ginekologi penyakit radang cal. Selain itu, faktor risiko boleh melemahkan mekanisme antibakteria tempatan sistem urogenital, penggunaan kontraseptif yang mengandungi spermisida, tahap kebersihan yang rendah, faktor fungsi (pelanggaran urodinamik saluran kencing). Kumpulan pesakit khas adalah wanita dalam tempoh menopaus yang berbeza dengan mengalami atrofi urogenital.
Menurut Z.K. Di samping gambar klinikal, diagnosis jangkitan IMP harus termasuk ujian darah, urinisis, umum atau mengikut Nechyporenko, pemeriksaan ke atas kerusi ginekologi dengan pengambilan smear, pemeriksaan bacteriological pada air kencing dengan penentuan sensitiviti terhadap antibiotik, ultrasound buah pinggang dan pundi kencing, cystoscopy (dalam pengampunan) ). Pensyarah menekankan pentingnya diagnosis makmal yang betul UTI dalam mengenal pasti penyetempatan proses keradangan dalam organ sistem urogenital: "Gabungan pyuria steril dengan gejala jangkitan kencing memerlukan pengecualian patogen atipikal - mycobacterium tuberculosis, chlamydia dan mycoplasma. Ini harus dipertimbangkan jika reaksi asid urik berterusan, pyuria aseptik, mikrohematuria, proteinuria tanpa silinder, dan mycobacterium tuberculosis dikesan dalam analisis pesakit. " Z.K. Hajiyeva juga menyatakan bahawa 50% gadis dan 21% wanita mempunyai cystitis kronik yang disertai dengan vulvitis atau vulvovaginitis. Yang kedua, dalam kombinasi dengan patologi nefrourologic, terdapat di 42.2% pesakit. "Berkenaan dengan pyelonephritis akut, adalah sangat penting untuk menentukan sama ada ia adalah obstruktif atau tidak. Sekiranya pesakit mempunyai pyelonephritis obstruktif, perlu mengembalikan saluran air kencing sebelum menetapkan antibiotik, jika tidak ada risiko risiko kejutan bacteriotoxic, "tegasnya.
Juga Z.K. Gadzhiyeva teringat kategori khusus pesakit yang menghidap kencing manis yang tidak dikompensasi, kerana ia boleh menyebabkan kesan toksik dan dysmetabolik hiperglikemia, perkembangan mikro dan makroangiopati, poliuropati, dan aktiviti phagocytic leukosit dan bakterisida air kencing semasa hyperglucosuria. Oleh itu, pelantikan rawatan dan pencegahan jangkitan IMP pada pesakit-pesakit ini perlu dilakukan serentak dengan penstabilan kadar glukosa darah.
Selain itu, pensyarah merujuk kepada data kajian multicenter antarabangsa DARMIS, di mana ia menunjukkan bahawa Escherichia coli adalah uropathogen utama untuk jangkitan IMP (65% daripada kes). Menurut definisi Persatuan Urologi Eropah, penunjuk bacteriuria berikut secara klinikal penting: lebih daripada 103 CFU uropathogen / ml di bahagian tengah air kencing (SPM) dalam cystitis yang tidak rumit pada wanita; lebih daripada 104 CFU uropathogen / ml dalam SPM untuk pyelonephritis yang tidak rumit pada wanita; lebih daripada 105 CFU uropathogen / ml dalam SPM pada wanita atau lebih daripada 104 CFU uropathogen / ml dalam SPM pada lelaki atau wanita dalam air kencing yang diperolehi dengan bantuan kateter, dengan UTI rumit. Pengesanan apa-apa bilangan bakteria dalam air kencing yang diperolehi oleh pukulan suprapubik pundi kencing adalah penting secara klinikal. "
Di samping itu, Zaida Kamaludinovna teringat kewujudan bakteria asimtomatik. Beliau menyatakan bahawa masalah penting adalah bacteriuria asimptomatik pada wanita hamil, yang dikesan dalam 6% (2-11%) pemerhatian. Berhubung dengan bacteriuria asymptomatic, pergantungan kekerapan pembangunan pada status sosio-ekonomi wanita hamil telah dijumpai. Jika tiada rawatan, 40% daripadanya mengalami pyelonephritis akut. "Bakteria asimptomatik boleh menyebabkan kelahiran pramatang, anemia kepada wanita hamil, pra-eklampsia, kekurangan zat makanan kematian janin dan janin. Risiko kelahiran kanak-kanak dengan jisim badan rendah dan kelahiran pramatang pada wanita hamil dengan bakteria asimtomatik yang tidak dirawat, masing-masing adalah 1.5 dan 2 kali lebih tinggi daripada wanita tanpa itu. " Z.K. Hajiyeva juga menyatakan bahawa bacteriuria asimptomatik adalah yang paling penting dalam pembangunan IMP antara minggu ke-9 dan ke-17 kehamilan, dan terapi antibiotik yang mencukupi bakteria pada peringkat awal kehamilan menghalang perkembangan pyelonephritis dalam 70-80% kes, dan dalam 5-10% semua kes keguguran.
Apakah matlamat yang harus diharungi ahli urologi dalam rawatan jangkitan IMP? Menjawab soalan ini, Z.K. Gadzhiyeva berkata: "Ini sepatutnya penghapusan pesat semua gejala klinikal, pembasmian patogen dan pencegahan pembiakan semula, dan matlamat utama adalah untuk meningkatkan tempoh berulang-ulang. Selalunya, kita terpaksa menggunakan terapi antibiotik empirik, kerana dalam fasa akut tidak ada masa untuk mengenal pasti jenis patogen dan menentukan kepekaannya. Oleh itu, apabila memilih ubat antibakteria tertentu, kita mesti mengambil kira agen penyebab yang paling mungkin dari jangkitan khusus dalam kes ini dan mempunyai kepekaan yang paling mungkin untuk agen penyebabnya. "
Pensyarah berkata sama ada antibiotik diperlukan dalam rawatan cystitis akut: "Respon antibiotik yang ditangguhkan (sehingga dua hari) boleh memanjangkan pemulihan sebanyak 37%, ketiadaan terapi antibiotik memanjangkan pemulihan sebanyak 62%, dan rintangan patogen - sebanyak 56%. Oleh itu, permulaan rawatan terapi antibiotik segera UTI akut tanpa komplikasi bacteriologically adalah kos efektif. "
Data tempatan mengenai rintangan antibiotik patogen masyarakat yang diperolehi dan nosokomial MVP adalah faktor penentu dalam pilihan terapi. Di Rusia, terdapat rintangan uropathogens yang tinggi untuk ampicillin dan co-trimoxazole, rintangan berubah-ubah kepada fluoroquinolones.
"Sekiranya kita mengingati mana-mana ubat antibakteria yang kita gunakan untuk merawat cystitis 15-20 tahun yang lalu, maka akan ada nitrofurans, derivatif asid nalidiksik dan pimemidinic, serta trimethoprim dalam kombinasi dengan sulfamethoxazole dan chloramphenicol. Walau bagaimanapun, kajian mengenai tahun-tahun kebelakangan ini telah menunjukkan bahawa semua ubat-ubatan di atas tidak berfungsi berkaitan dengan jangkitan IMP di Rusia, kecuali persediaan nitrofuran - penentangan terhadap mereka berkembang di negara kita agak perlahan, kata pensyarah. - Sehingga 2012, garis panduan Eropah untuk jangkitan tidak rumit. IMP menawarkan empat kumpulan ubat: trimethoprim dalam gabungan dengan sulfamethoxazole, nitrofurans, fosfomycin, dan fluoroquinolones. Tetapi menurut kajian DARMIS terbesar 2010-2011, berkaitan dengan uropathogen utama (Escherichia coli Escherichia coli), kepekaan tertinggi ditunjukkan hanya untuk phosphomycin, nitrofurans, cephalosporins, dan beberapa fluoroquinolones. Sekiranya kita beralih ke kajian selanjutnya pada tahun 2015, M. Creskien, maka dapat dilihat bahawa kepekaan terhadap uropathogens lain (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) dari siri phosphomycin dan nitrofuran tidak lagi menunjukkan aktiviti sedemikian. Dan hanya cefixime adalah salah satu ubat antibakteria yang paling aktif terhadap agen penyebab utama IMV. "
Tambahan pula, pensyarah berpaling kepada garis panduan klinikal Rusia pada tahun 2017, di mana rawatan cystitis tidak rumit, dadah pilihan adalah fosfomycin trometamol, garam kalium furazidine dan nitrofurantoin, dan cephalosporin generasi ketiga dan beberapa fluoroquinolones dianggap alternatif. Dalam kes ini, pensyarah menawarkan untuk memberi perhatian kepada nuansa berkenaan dengan ubat-ubatan ini. "Mengenai fosfomycin, anda harus sedar bahawa menurut beberapa kajian, rawatan cystitis yang tidak rumit akut dengan ubat ini membawa kepada hakikat bahawa pada 50% wanita pada tahun berikutnya, jangkitan IMP berulang. Tetapi penggunaan antibiotik sistemik, mewujudkan kepekatan tisu yang tinggi, sebaliknya, mengurangkan kekerapan berulangnya cystitis. Di samping itu, penggunaan fosfomycin yang tidak terkawal untuk jangka masa yang panjang menyebabkan penyebaran E. coli yang tahan terhadapnya. Dan fosfomycin tidak berfungsi sehubungan dengan MEP atas, oleh itu, tujuannya harus dielakkan jika pyelonephritis tidak dapat dikecualikan atau gejala-gejalanya sudah ada. Dalam kumpulan nitrofuran furazidine, garam kalium kurang toksik dan mempunyai bioavailabiliti yang lebih tinggi daripada furazidine konvensional, yang membolehkan untuk mendapatkan kesan terapeutik dalam dos yang lebih kecil dan mengurangkan bilangan kesan sampingan. Fluoroquinolones tidak disyorkan sebagai ubat pilihan pertama untuk cystitis tidak rumit, kerana rintangan E. coli kepada fluoroquinolones telah meningkat dengan ketara dalam beberapa tahun kebelakangan ini. Kumpulan ubat ini tidak ditetapkan untuk kanak-kanak, wanita hamil dan penyusuan, serta pesakit dengan faktor risiko untuk arrhythmia. Fluoroquinolon sistemik boleh menyebabkan jangka panjang yang serius dan kadang-kadang melumpuhkan kesan sampingan yang melebihi manfaat rawatan sinusitis akut, bronkitis dan UTI yang tidak rumit. Ia tidak fluoroquinolones kemalangan pada tahun 2017 telah dikecualikan daripada cadangan urologi Eropah sebagai persediaan untuk rawatan cystitis tidak rumit akut, hanya cephalosporins adalah antara produk alternatif. "
Merujuk kepada pelbagai kajian, Z.K. Gadzhiyeva mencatat fakta bahawa cephalosporin generasi ketiga cefixime menunjukkan kecekapan bacteriological yang agak tinggi berhubung dengan semua uropathogens utama (kepekaan dari empat agen penyebab utama cystitis adalah 91-100%), dan bilangan kesan yang tidak diingini dalam kegunaannya adalah 4-5 kali lebih rendah, daripada semasa menetapkan fluoroquinolone ciprofloxacin. Juga Z.K. Hajiyeva menyatakan bahawa cefixime mempunyai separuh hayat yang panjang, jadi ia boleh ditadbir sekali sehari. Di antara kelebihan lain, pensyarah cefixime mencatat tahap pengumpulan yang tinggi dalam parenchyma buah pinggang, serta fakta bahawa kepekatan melebihi IPC 90 untuk Escherichia coli kekal lebih daripada 50% daripada masa antara jarak dos. Oleh itu, dalam Saranan Federation 2017 hingga rawatan antibakteria pyelonephritis tidak rumit sebagai ubat pilihan pertama dinamakan beberapa fluoroquinolones dan sensitiviti diketahui - cefixime. Garis panduan klinik Eurasia dalam hal ini juga menunjukkan cefixime sebagai rawatan lini pertama untuk terapi antimikroba, baik yang berhubungan dengan yang lebih rendah dan berhubungan dengan saluran kencing atas. Di bawah keadaan uropathogen terhadap fluoroquinolones, cephalosporins generasi ketiga adalah ubat pilihan.
Dalam pencegahan kronik cystitis yang berulang, adalah penting untuk menentukan taktik pendekatan kepada pesakit yang mengidap penyakit ini, serta untuk mengenal pasti faktor risiko untuk membangunkan penyakit ini. Untuk mengelakkan kesusahan, beberapa strategi telah dicadangkan untuk hari ini. Penggunaan pelbagai kaedah pencegahan MVP membolehkan anda memanjangkan tempoh remisi penyakit.
Sekiranya kita bercakap tentang pencegahan pengambilan saluran kencing, di sini pensyarah menekankan satu perkara yang penting: "Preapiaksis antibiotik harus digunakan hanya apabila semua kemungkinan lain telah habis. Dan profilaksis imunoaktif mempunyai tahap tertinggi bukti, dan satu-satunya ubat disyorkan untuk tujuan ini oleh kedua-dua cadangan Eropah dan Rusia adalah lysate lyophilized bakteria Escherichia coli. Pada pesakit yang mengambil ubat ini, tahap imunoglobulin A dan G adalah 2.5-3 kali lebih tinggi daripada yang tidak mengambilnya. Lebih-lebih lagi, hari ini sudah diketahui bahawa dirembeskan oleh immunoglobulin ubat A dan G memperlihatkan aktiviti silang terhadap jenis dan jenis agen bakteria lain yang dikeluarkan semasa jangkitan dengan IMP. Ubat ini boleh digunakan pada kanak-kanak yang berumur lebih dari 4 tahun, dan permulaan terapi sudah dengan antibiotik lebih ketara mengurangkan kekerapan bacteriuria.
Kajian menunjukkan bahawa 67.2% daripada pesakit yang dirawat dengan lysate bakteria lyophilized Escherichia coli, tidak disebutkan berulang jangkitan IMP berbanding dengan 22.2% daripada mereka yang mengambil plasebo.
Data yang menarik diperolehi dalam masa yang sesuai mengenai ubat ini oleh ahli urologi Eropah terkenal Kurt Naber, yang pakar dalam kajian masalah jangkitan IMP. Dalam karyanya, ia menunjukkan bagaimana selepas 6 bulan kekerapan disuria, leukositia dan bakteriuria berkurangan secara signifikan pada pesakit yang mengambil ubat tersebut. Dan bilangan pengulangan jangkitan di IMP menurun sebanyak 40%. Adalah sangat penting bahawa keperluan untuk menetapkan ubat antibakteria telah menurun sebanyak 13%, dan ini adalah tepat apa yang kita sedang berusaha dalam semua cara yang mungkin. "
Apabila memilih antibiotik untuk rawatan jangkitan IMF yang tidak rumit, beberapa faktor perlu dipertimbangkan. Ini termasuk julat dan kepekaan uropathogens, keberkesanan antibiotik dalam kajian klinikal, toleransi dadah, kesan sampingan, kos dan ketersediaan dadah. Memandangkan bilangan antibiotik baru yang sedang dibangunkan adalah kecil, satu-satunya cara untuk memperlahankan pembangunan rintangan adalah menggunakan antibiotik dengan bijak.
Kesimpulannya, pensyarah sekali lagi menyatakan bahawa rawatan jangkitan IMP harus komprehensif, dan pilihan dan penggunaan ubat-ubatan tertentu harus berdasarkan prinsip-prinsip asas ubat: "Lagipun, sejak zaman Hippocrates ada peraturan: farmakoterapi haruslah efektif dan aman."