Glomerulosclerosis segmen fokus

Glomerulosklerosis focal-segmental (FSGS), suatu bentuk sindrom nefrotik idiopatik, menyumbang 10-15% kes di kalangan kanak-kanak dengan sindrom nefrotik idiopatik. Ciri ciri adalah kehadiran segmen (tidak semua gelung kapilari) sklerosis mesangial di bahagian glomerular (lesi fokus).

Punca sclerosis segmental fokal:

• Idiopatik, termasuk, akibat perkembangan penyakit perubahan minimum

• Penolakan rasuah yang kronik

• Pyelonephritis, nefritis ubat, nefropati refluks

Bersama dengan etiologi virus yang mungkin (seperti HIV) dan pendedahan kepada toksin eksogen (heroin), peranan faktor genetik dibincangkan (terdapat perbezaan kekerapan kejadian bergantung kepada kaum). Mekanisme khas dibincangkan dalam obesiti - peningkatan penapisan glomerular dan faktor hemodinamik menyebabkan kerosakan glomerular. Mungkin hyperfiltration dalam nefron yang tinggal adalah faktor utama dalam perkembangan FSGS dalam pyelonephritis obstruktif, nefropati refluks.

Mikroskop elektron. Pelebaran podocyte merebak. Tanda FSGS adalah kehadiran sclerosis segmen di bahagian glomeruli, bilangan glomeruli dengan sklerosis tidak penting untuk diagnosis. Satu lagi ciri penting untuk membezakan perubahan minimum dari penyakit adalah tanda atrophy epitel tiub, penyusupan dan fibrosis interstitium.

Selepas pemindahan buah pinggang pada 20-30% pesakit, penyakit itu akan sembuh dalam buah pinggang yang ditransplantasikan, biasanya dalam masa satu bulan selepas pemindahan. Fakta ini dianggap sebagai pengesahan kehadiran beberapa toksin beredar (limfokin), yang secara langsung merosakkan glomeruli. Kembalinya FSGS membawa kepada kehilangan rasuah di '/ g -' / g pesakit-pesakit ini, kebanyakannya penyakit awal berkembang menjadi kekurangan dalam tempoh 3 tahun

Diagnosis FSGS ditubuhkan oleh biopsi buah pinggang. Sejak sindrom nefrotik idiopatik pada kanak-kanak paling sering merupakan manifestasi penyakit perubahan minimum dan sensitif terhadap steroid, biopsi dilakukan jika selepas 8 minggu prednisone dalam dos terapeutik, tidak ada pengampunan.

Sklerosis segmen juga boleh didapati dalam hasil glomerulonefritis focal atau post-streptococcal, dan mungkin juga akibat hipertensi intraglomerular. Dalam keadaan ini, tidak ada klinik sindrom nefrotik, dan podosit tidak berubah diffusely, seperti dalam FSGS idiopatik, tetapi hanya dalam foci of sclerosis.

Glomerulosclerosis segmen fokus

Glomerulosclerosis segmen focal adalah salah satu sebab utama sindrom nefrotik utama. Ia adalah orang yang lebih kerap daripada glomerulopati lain pada kanak-kanak berakhir dengan kegagalan buah pinggang terminal. Antara punca kegagalan buah pinggang peringkat akhir pada kanak-kanak, ia adalah kedua hanya untuk perkembangan malformasi saluran ginjal dan kencing. Biopsi mendedahkan penurunan dalam bahagian (dengan itu segmental) gelung kapilari glomerulus dengan sklerosis mesangium. Pada mulanya, kekalahan itu tidak menangkap semua glomeruli (jadi tumpuan), dan yang pertama menderita adalah nefron juxtamellular.

Tubulus atrophied dan bidang fibrosis interstitial sering dilihat - penemuan ini mencadangkan glomerulosclerosis focal-segmental walaupun tanpa tanda-tanda sklerosis yang jelas di glomeruli (Jadual 8.3). Pada kanak-kanak, glomerulosclerosis segmen focal biasanya ditunjukkan oleh sindrom nefrotik, dan dalam 75-80% kes, rawatan dengan glucocorticoids tidak menghasilkan kesan. Dalam kebanyakan kes, penyebabnya tidak dapat ditubuhkan (glomerulosclerosis focal-segmental utama, atau idiopatik), tetapi pada masa yang sama, beberapa faktor diketahui boleh menyebabkan glomerulosclerosis focal-segmental sekunder.

Dalam lesi sekunder, proteinuria tidak semestinya mencapai ciri-ciri nilai sindrom nefrotik. Menengah fokus segmen glomerulosclerosis dalam kes-kes itu boleh berkembang sebagai hasil tindak balas pampasan berkurang yang berfungsi nefron: baki nefron dalam penapisan glomerular dipertingkatkan dengan meningkatkan aliran darah di dalam glomeruli, hipertropi mereka berlaku. Akhirnya, ini membawa kepada sklerosis glomeruli yang selebihnya. Perkembangan sedemikian adalah mungkin dengan oligomeganephronia, agenesis unilateral atau pemutihan buah pinggang, displasia buah pinggang, nefropati refluks, nekrosis korteks buah pinggang.

Peningkatan penapisan dalam nefrons individu boleh memainkan peranan dalam pembangunan glomerulosclerosis segmen fokus dalam anemia sel sabit, obesiti teruk, kecacatan jantung sianotik, dan hipertensi arteri. Mana-mana kerosakan yang progresif kepada glomeruli boleh membawa kepada glomerulosclerosis segmen focal, walaupun dalam kes seperti ini sering terdapat perubahan morfologi lain ciri penyakit mendasar. Akhirnya, glomerulosclerosis segmen focal boleh berkembang dengan nefropati HIV dan heroin nefropati.

Epidemiologi glomerulosclerosis segmen fokus

Glomerulosklerosis segmen fokus utama biasanya bermula pada kanak-kanak 2-7 tahun. Anak lelaki, terutamanya yang lebih muda, semakin sakit. Di samping itu, kejadian ini lebih tinggi di kalangan orang kulit hitam Amerika. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, penyakit ini telah menjadi lebih biasa pada kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa, dan ini tidak dapat dijelaskan hanya oleh kenaikan kejadian nefropati HIV. Kadang-kadang, glomerulosclerosis segmen focal mungkin turun-temurun. Oleh itu, tumpuan segmen glomerulosclerosis boleh diperhatikan pada pesakit dengan mewarisi (autosomal resesif) sindrom nefrotik glyukokortikoidrezistentnym (gen NPHS2, segmen 1q25-Q31). Herediter (autosomal dominan) glomerulosclerosis segmen fokus yang dikaitkan dengan mutasi dalam segmen 11q21 - q22 dan 19q13 diterangkan.

Pathogenesis glomerulosclerosis segmen fokus

Etiologi glomerulosclerosis segmen focal tidak diketahui. Kekerapan tinggi gegaran dalam buah pinggang yang dipindahkan, sering kali berkembang pada jam pertama selepas operasi, menunjukkan peranan beberapa faktor sistemik. Sifat faktor-faktor ini dan sebab-sebab pembentukannya tidak jelas. Pada kanak-kanak yang ibu mengandung glomerulosclerosis segmen fokal semasa kehamilan, sindrom nefrotik dicatatkan pada saat lahir, tetapi selepas beberapa minggu ia hilang tanpa sebarang rawatan. Sampel biologi telah dibangunkan, berdasarkan fakta bahawa plasma pesakit dengan glomerulosclerosis segmen focal meningkatkan kebolehtelapan penapis glomerular tikus untuk albumin.

Dalam beberapa kertas, didapati bahawa jika harta benda plasma di penerima buah pinggang itu dipelihara secara kekal, risiko penyakit yang berulang selepas pemindahan hati ginjal meningkat; Walau bagaimanapun, dalam beberapa karya lain ini tidak disahkan. Sesetengah pakar menganggap penyakit perubahan minimum dan glomerulosclerosis segmen focal sebagai variasi penyakit yang sama, berbeza dengan keparahan. Ia juga perlu diperhatikan bahawa glomerulosclerosis mungkin tidak menjadi sebab sebagai proteinuria.

Spesifik glomerulosclerosis segmen fokus patologi

Glomerulonephritis atau keradangan keradangan pada pelvis buah pinggang boleh berlaku dalam pelbagai cara. Salah satu kes klinikal yang jarang berlaku adalah bentuk glomerulosclerosis focal-segmen, yang, mengikut statistik, dikesan dalam 5-10% pesakit dengan keradangan kronik buah pinggang.

Glomerulosclerosis segmen fokus

Glomerulosklerosis focal-segmen adalah bentuk khas radang perut, yang ditunjukkan oleh lesi sclerosis segmen glomerular individu. Patologi ditemui terutamanya pada pesakit lelaki (60%), kurang kerap pada kanak-kanak. Kerana pengerasan segmen, glomeruli menyusut.

Terdapat beberapa variasi glomerulosclerosis segmen focal:

  • Terminal - mempunyai ciri klinikal yang menggalakkan, bertindak balas dengan terapi glukokortikosteroid. Perubahan yang berlaku di buah pinggang adalah sama dengan nefropati di latar belakang diabetes, amyloidosis, dan sebagainya;
  • Selular - mempunyai tindak balas selular yang ditonjolkan khas, serupa dengan perubahan patogenetik kepada glomerulonephritis proliferatif;
  • FSGS idiopatik - segmental, dan kadang-kadang keruntuhan kapilari-glomerular global yang berlaku terhadap latar belakang kedutan, adalah tipikal dari varian ini. Juga ciri-ciri jenis idiopatik FSGS adalah hypertrophy sel penderita dan hiperplasia. Selalunya, pilihan patologi ini di kalangan pakar adalah berkaitan dengan penggunaan heroin atau jangkitan HBV. Malangnya, bentuk ini sangat tahan terhadap kaedah terapeutik moden.

Dalam kebanyakan kes (70%), sklerosis buah pinggang focal-segmental disertai dengan sindrom nefrotik, yang sukar untuk bertindak balas terhadap terapi dan agak sukar.

Klasifikasi glomerulosclerosis segmen focal

Sebabnya

Dasar patologi dalam hal jenis glomerulosclerosis segmen fokus adalah lesi sel epitel, yang dikesan oleh mikroskop elektron. Oleh itu, faktor yang sama dianggap sebagai faktor etiologi utama seperti perkembangan podositosis dan kebolehtelapan vaskular yang berlebihan. Hanya dengan FSGS, perubahan yang berlaku dengan podosit menyumbang kepada perkembangan proses sclerosis.

Walaupun perubahan morfologi sifat sederhana berlaku semasa patologi, perkembangannya adalah pengulangan progresif dan lengkap hampir tidak pernah dicapai. Kes-kes klinikal yang rumit oleh sindrom nefrotik amat rumit.

Gejala

Gejala sindrom nefrotik dan proteinuria yang berterusan, hipertensi dan hematuria adalah tipikal untuk glomerulosclerosis segmen focal.

Dengan kata lain, patologi dicirikan oleh manifestasi seperti:

  • Bengkak di muka, belakang dan anggota badan, dalam kes yang teruk, mungkin rumit oleh hydropericardium, ascites atau hydrothorax;
  • Anemia, dicirikan oleh kelemahan dan kelumpuhan kulit, sesak nafas dan takikardia, penglihatan depan, dan sebagainya;
  • Perubahan kulit, untuk nefrotics, blanching dan kekeringan yang berlebihan, mengelupas integument adalah tipikal;
  • Gejala Gastralgia yang berkaitan dengan tindak balas loya-muntah, kekurangan selera makan, kembung dan cirit-birit, sakit epigastrik;
  • Oliguria, yang ditunjukkan oleh penurunan dalam jumlah urin harian, dan air kencing menjadi konsistensi keruh yang jelas;
  • Sejumlah besar protein dalam air kencing yang dikeluarkan, itulah sebabnya terdapat kekotoran flocculent dalam cecair biologi;
  • Kesakitan diucapkan di kawasan ginjal;
  • Kekotoran berdarah dalam air kencing;
  • Meningkatkan urat kencing, selalunya dengan air kencing tidak penting;
  • Pusing dan sakit kepala;
  • Manifestasi hipertensi yang berkaitan dengan bunyi telinga dan gangguan penglihatan, sakit jantung dan peningkatan denyutan jantung, meningkatkan tekanan darah.

Diagnostik

Untuk menubuhkan analisis yang tepat, pesakit perlu menjalani diagnosis menyeluruh, yang melibatkan pemeriksaan ultrasound ureters dan ginjal, sinar-X dan biopsi, MRI dan diagnostik radioisotop, prosedur uroflowmetry dan urodinamik. Di samping itu, anda perlu lulus senarai ujian makmal seperti ujian air kencing umum, serta menentukan tahap penggantungan albumin dan protein dalam komposisi air kencing.

Rawatan

Terapi FSGS sering tidak berkesan. Untuk masa yang lama (2-9 bulan) adalah disyorkan untuk mengambil ubat glucocorticoid. Daripada satu pertiga hingga separuh daripada pesakit dengan rawatan kortikosteroid jangka panjang mencapai tindak balas yang baik terhadap tindakan ubat-ubatan. Sekiranya FSGS adalah familial atau sekunder, maka dalam kes seperti ini terdapat rintangan tertentu terhadap ubat glukokortikoid.

Sekiranya penambahbaikan dicapai atau ada kambuh semula, maka menggunakan Cyclosporine atau Cyclophosphamide akan membantu untuk mencapai pengampunan. Jika pesakit mempunyai daya tahan terhadap glukokortikoid, dan FSGS mempunyai bentuk yang berlari, maka terapi jangka panjang dengan perencat ACE ditetapkan. Kadangkala plasmapheresis yang diberikan dengan Tacrolimus. Jika glomerulosclerosis jenis segmental focal tidak rumit oleh sindrom nefrotik, maka ubat antihipertensi dengan kesan antiproteinurik dan merendahkan perkembangan kegagalan buah pinggang ditetapkan.

Untuk masa yang lama ada teori bahawa penggunaan imunosupresan tidak mempunyai prospek, tetapi kini para saintis telah dapat membuktikan bahawa terapi jangka panjang dengan ubat-ubatan tersebut mungkin membawa kepada pengampunan.

Ramalan dan Komplikasi

Unjuran untuk kerosakan buah pinggang sclerotik focal-segmental agak serius. Jika sindrom nefrotik berlaku, gambar dianggap paling tidak menguntungkan, kerana kes-kes tersebut jarang diterima untuk rawatan imunosupresif. Remisi pada pesakit tersebut berlaku dalam kes terpencil, dan jangkaan jangka hayat selama lima tahun adalah hanya 70-73% daripada pesakit dewasa.

Kira-kira separuh daripada pesakit mengalami kegagalan buah pinggang dalam tempoh 10 tahun, dan pada 20% pesakit, walaupun selepas rawatan, tahap terminalnya terbentuk dalam masa 2 tahun. Jika pesakit menjadi hamil, ini hanya akan merumitkan proses patologi, memburukkan ramalan untuk ibu dan janin. Walaupun pada pesakit dengan pemindahan buah pinggang, kekerapan FSGS diperhatikan dalam 20-30% kes. Pada kanak-kanak, ubat ini lebih baik.

Prognosis yang paling tidak menyenangkan adalah glomerulopathy yang runtuh, yang disertai dengan keruntuhan kapilari glomerular, perubahan sel epitelium hiperplastik dan hypertrophic, penyakit mikrocystic tubular, edema interstitial, dan sebagainya.
Dalam video mengenai glomerulosclerosis segmental vaskular:

Glomerulosklerosis segmen fokus (FSGS)

Dalam beberapa dekad yang lalu, terdapat peningkatan kekerapan FSGS di seluruh dunia.

Gambar morfologi. Dicirikan oleh kehadiran sclerosis (hyalinosis) dalam beberapa gelendong kapiler di bahagian glomeruli. Kehadiran bahkan satu glomerulus dengan sclerosis segmen menyediakan asas untuk mendiagnosis FSGS. Pada permulaan perubahan muncul dalam glomeruli juxtamedullary, maka proses ini menyebar ke seluruh lapisan kortikal. Glomerulus yang terjejas sering menyatu dengan kapsul Bowman (synechia). Dengan EM, fosfat focal podocyte fusion dikesan dalam glomeruli tanpa sklerosis, dan dalam zon sklerotik, podosit di GBM mungkin tidak hadir (podosit dilepaskan dari GBM dan mereka dilepaskan ke tubula lumen). GBM, yang "melekat", mematuhi gelung kapilari bersebelahan atau kapsul Bowman, yang menerangkan pembentukan synechiae dan pemejalanan gelung kapilari. Apabila IHH terdapat pemendapan IgM dan C3 di tapak sclerosis. Perubahan dalam ruang interstitial tiub sesuai dengan keparahan lesi glomerular. Dengan FSGS berpanjangan atau dengan varian yang teruk, atrofi tiub, fibrosis interstisial, inframerah lymphohistiocytic, sel-sel berbuih di tubula dan di interstitium, resorpsi protein (hyaline) jatuh dalam epitel tubular, hyalinosis arterioles dikesan. Terdapat beberapa pilihan untuk FSGS:

1) bentuk yang tidak ditentukan (apabila FSGS sukar disatukan kepada salah satu pilihan berikut);

2) varian selular: hypercellularity diperhatikan di lobules yang terjejas, yang dikaitkan dengan perkembangan sel endothelial, monosit dan kehadiran leukosit neutrophil. Di samping itu, hyaline dan / atau fibrin mungkin hadir. Gambaran keseluruhannya adalah lebih banyak ciri GN yang proliferative segmental;

3) varian collapsing: keruntuhan gelung glomerulus, disebabkan oleh penambahan podosit yang tidak terkawal. (Rajah 4.4A);

4) varian apikal: yang paling menguntungkan sepanjang kursus, sklerosis segmental terletak di tiang tiub glomerulus. Gelungan individu glomerulus prolabut ke tubula (Rajah 4.4B);

5) varian perichilar: sclero- / hyalinosis pada pertemuan arteriol yang terhasil ke dalam glomerulus dengan hyalinosis separa arterioles sendiri. Dicirikan oleh FSGS menengah pada latar belakang hipertensi arteri, obesiti dan diabetes mellitus;

6) Clq-nephropathy: tersebar dan deposit C1q global di mesangium dengan FSGS.

Rajah 4.4. Glomerulosklerosis segmen fokus (Microphotographs - O.A. Vorobeva, St Petersburg, 2007). A. Varian collapse: kejatuhan gelung glomerulus (kanan), disebabkan oleh penambahan podosit yang tidak terkawal, perak-methenamine menurut Jones, x100. Boy A., 15 tahun, sindrom nefrotik + nephritic. B. Variasi Apical (kanan). Pengukuhan lingkaran kapilari menghadapi tubulus proksimal, PAS x 400. Boy T., 7 tahun, sindrom nefrotik, varian tahan steroid

Mekanisme patogenetik FSGS.

Terdapat varian idiopatik, sekunder dan genetik FSGS.

Berdasarkan idiopatik mencadangkan penyertaan mekanisme patogenetik yang sama dengan kekebalan sel T yang terganggu, seperti dalam sindrom nefrotik dengan perubahan yang minima. Pada masa ini, FSGS idiopatik dalam kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa dianggap sebagai peringkat satu penyakit (peralihan BMI kepada FSGS, selalunya varian apikal) [10]. Penyebab pengerasan segmental glomeruli individu dikaitkan dengan faktor lain yang beredar (suPAR dan lain-lain). Peranan tertentu diberikan kepada proteinuria seperti yang menyebabkan hiperfiltrasi di glomeruli, menyebabkan kerosakan pada kapilari, keruntuhan dan sklerosis. Peranan penting adalah podosit, khususnya disfungsi mitokondria. Di samping itu bolehlah dipanggil podotsitopeniya apabila bilangan podocytes dalam GBM berkurangan kerana apoptosis mereka disebabkan oleh angiotensin II dan sitokin pro-apoptotic dan juga disebabkan oleh pemisahan "live" dari podocytes GBM dalam ruang kencing. Di kawasan yang tidak mempunyai podosit, terdapat kehilangan protein yang kuat, apalagi synechia dengan kapsul berlaku, yang merupakan tanda ciri FSGS dan salah satu punca sklerosis dan keruntuhan kapilari.

Klasifikasi FSGS harus bermula dengan penghapusan semua sebab FSGS menengah. Ini adalah nilai terapeutik yang penting. FSGS boleh membangunkan jangkitan sekunder (HIV, hepatitis B dan C), penyakit radang dan autoimun sistemik, penyakit lymphoproliferative, tekanan darah tinggi yang berpanjangan, refluks nefropati. Kejadian FSGS boleh menjadi rumit oleh obesiti dan gangguan metabolik lain. Penyebab FSGS boleh menjadi ubat (nefropati heroin, interferon-α, steroid anabolik), hampir semua keadaan, disertai dengan penurunan bilangan parenchyma buah pinggang yang berfungsi.

FSGS sekunder boleh menjadi peringkat perkembangan mana-mana glomerulopathy, tetapi perlu diperhatikan tanda histopatologi penyakit utama, berbeza dengan varian idiopatik FSGS. Varian genetik FSGS dibincangkan di bawah.

FSGS dimanifestasikan terutamanya oleh proteinuria yang mempunyai keparahan yang berbeza-beza, sehingga NS terbentang. NA dalam kemunculan penyakit ini lebih biasa pada kanak-kanak daripada orang dewasa. Gabungan dengan microhematuria boleh diperhatikan dalam 40-50% pesakit, dalam bahagian kecil (sehingga 5%) penyakit itu berlaku dengan episod hematuria kasar. AH lebih kerap dikesan pada orang dewasa daripada pada kanak-kanak. Dalam sesetengah pesakit, sudah pada peperiksaan yang pertama, mungkin terdapat penurunan dalam GFR. Dalam bentuk sekunder FSGS, edema tidak begitu umum, walaupun dengan adanya proteinuria nefrotik dan hypoalbuminemia (kecuali kes-kes berkaitan dengan HIV dan nefropati heroin).

Secara morfologi, dalam kes FSGS sekunder, varian perichillary, glomerulomegaly, dikesan, dan melicinkan tumpuan kaki podocyte adalah ciri, tidak seperti perubahan tersebar di FSGS idiopatik.

Semasa dan ramalan. Sekiranya tidak dirawat, FSGS berlangsung dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik (tHPN) peringkat akhir. Pada pesakit dengan varian proteinurik FSGS, prognosis adalah lebih baik. ESRD mungkin berlaku puluhan tahun dari permulaan penyakit ini. Predikat-pelompat mengenai penyakit yang merugikan adalah faktor-faktor berikut:

• proteinuria secara berterusan;

• Disfungsi buah pinggang pada masa pengesanan penyakit;

• runtuhan versi FGS;

• kerosakan meluas (atrophy tiub, sklerosis lebih daripada 20%).

Peramal utama fungsi penyelenggaraan buah pinggang jangka panjang dengan FSGS dengan NS adalah pencapaian remisi, lengkap (pada orang dewasa, proteinuria kurang daripada 0.3 g / hari) atau sebahagian (proteinuria 0.3-3.5 g / hari) [6]. Apabila remisi dicapai, survival 5 tahun adalah 100% walaupun pada pesakit dengan varian runtuh FSGS. Pada umumnya, apabila mencapai pengampunan, tahap terminal CRF berkembang dalam kurang daripada 15% pesakit.

Pada kanak-kanak, kursus FSGS idiopatik tidak berbeza secara asasnya di dalam orang dewasa; Walau bagaimanapun, terdapat laporan tindak balas yang lebih baik terhadap terapi dan kelangsungan buah pinggang yang lebih baik pada pesakit yang mengalami penyakit pertama pada usia kurang dari 12 tahun.

Matlamat rawatan dengan FSGS adalah untuk mengekalkan fungsi buah pinggang pesakit selama mungkin dan untuk menghentikan manifestasi aktif NS. Malah, pengampunan separa memberi peningkatan hasil yang ketara.

1. Prinsip umum rawatan mana-mana proteinuria digunakan:

• Diet dengan sekatan garam (kurang daripada 3g / hari), sekatan protein (0.8-2.0 g / kg) dengan kalori yang mencukupi

• Perencat ACE (fosinopril, perindopril, dll) atau ARB (losartan, valsartan, dan lain-lain)

• Antagonist aldosteron (spironalacton dalam dos kecil 12.5-25 mg / hari).

2. Terapi imunosupresif dilakukan hanya dengan FSGS idiopatik.

· Sebagai terapi awal, glucocorticosteroids (GCS) adalah disyorkan, yang ditetapkan pada orang dewasa sekurang-kurangnya 4 minggu (dos seperti BMI) sehingga pengampunan selesai. Steroidresistis didirikan dengan ketiadaan remisi selepas 16 minggu (dengan toleransi yang memuaskan GCS). Setelah mencapai pengampunan, dos GCS secara beransur-ansur dikurangkan dalam tempoh 6 bulan, dengan rintangan steroid - penyingkiran PZ dalam masa 6 minggu.

· Di kalangan pesakit (kanak-kanak dan orang dewasa) dengan FSGS, apabila menentukan rintangan steroid atau jika terdapat kontraindikasi atau intoleransi terhadap dos GCS yang tinggi (diabetes, penyakit mental, osteoporosis teruk) sebagai terapi lini pertama, rawatan dengan penghambat calcineurin (ICH): cyclosporine A (CsA), dengan intoleransi CsA - tacrolimus.

Mekanisme tindakan cyclosporin A adalah menyebabkan kekejangan arteriil glomerular dan penurunan kebolehtelapan GBM untuk protein, yang juga dapat mengurangkan proteinuria, tanpa mengira aktiviti imunosupresifnya. Terapi CsA dilakukan dalam dos 3-5 mg / kg / hari (bentuk mikroemulsi) dalam dua dos yang dibahagikan sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Sasaran C0 kepekatan - 100-200 ng / ml.

Sekiranya remisi dicapai, ia berterusan selama sekurang-kurangnya 12 bulan, kemudian dengan percubaan untuk melambatkan pengeluaran dengan penurunan dos CsA sebanyak 25% setiap 2 bulan. Sekiranya tiada remisi dalam tempoh 6 bulan, rawatan harus dihentikan. Ia disyorkan untuk menggabungkan dengan dos kecil kortikosteroid. Rawatan perencat ACE atau BRA adalah wajib, tidak seperti BMI.

Penggunaan CsA dalam FSGS adalah terhad oleh nefrotoxicity dari ubat: semasa terapi, adalah mungkin untuk meningkatkan tahap kreatinin darah, tekanan darah tinggi, semasa kajian morfologi - atrofi ginjal renal, peningkatan fibrosis interstisial, arteriolosclerosis. Pada masa yang sama, fungsi buah pinggang mungkin tetap utuh, diyakini bahawa kesan toksiknya lebih ketara dalam hal perubahan sklerosis yang meluas dalam glomeruli dan interstitium, yang sudah wujud sebelum rawatan disfungsi buah pinggang (tahap kreatinin tinggi), dan juga melebihi dos CsA> 5.5 mg / kg / hari. Kebanyakan penyelidik mengesyorkan semula nefrobiopsi selepas 2-3 tahun dari permulaan rawatan dengan CsA untuk mengawal kesan sampingannya.

· Tacrolimus dalam dos 0.1-0.2 mg / kg / hari dalam dua dos (tahap sasaran - 5-10 ng / ml). Dalam FSGS, tacrolimus (FK506) mempunyai mekanisme tindakan yang sama dengan CsA dan kurang nefrotoxicity. Ia boleh menyebabkan peredaran sebahagian, tetapi tidak semua pesakit yang tahan terhadap jenis rawatan lain - GCS dan CsA.

· Mycophenolate mycophenolate dalam dos 750-1000 mg 2 kali sehari selama 6 bulan atau lebih. Ketidakhadiran nefrotoxicity dengan baik membezakan mycophenolate mofetil (MMF) - ubat imunosupresif selektif yang menghalang percambahan limfosit dan monosit, serta melanggar limposit limfosit diaktifkan ke sel endothelial. Terdapat laporan tentang keberkesanannya dalam kombinasi dengan steroid dan ACE inhibitor pada pesakit dengan pelbagai glomerulopathy utama, termasuk FSGS. KDIGO (2012) mengesyorkan MMF dan dos dexamethasone yang tinggi untuk intoleransi CsA pada pesakit dengan FSGS.

· Tidak ada kajian rawak yang mencukupi tentang penggunaan RituximabapripsGS, walaupun ia tetap menjadi ubat yang menjanjikan.

· Keberkesanan dan ubat lain sedang dikaji (ACTH, abatacept -CTLA-4).

· Kembalinya FSGS dalam pemindahan buah pinggang berlaku dalam 30% kes. FSGS yang sedang berkembang dalam rasuah memerlukan rawatan intensif dengan gabungan pulsa MP dan pertukaran plasma.

Kami menjalankan kes klinikal berikut dari amalan kanak-kanak.

Boy G., berusia 6 tahun, pada pengambilan pertama sakit 1 tahun. Dalam sindrom nefrotik yang tidak lengkap tanpa edema, dengan proteinuria 2.8 g / l, ESR 28 mm / j. Dia dirawat di tempat kediaman dengan prednison 40 mg / s selama 8 minggu, pengampunan NA hanya dicapai pada minggu ke-6 rawatan. Saya berulang-ulang dikembangkan pada latar belakang mengurangkan dos PZ hingga 10 mg / 48h dan pada latar belakang pneumonia. Kursus induksi terapi PZ dan terapi nadi dengan methylprednisolone No. 2 tidak menghasilkan sebarang kesan, proteinuria dikekalkan pada 6.6 g / l.

Pada pengambilan, keterlambatan NA dengan anasarca, BP 110/80 mm Hg, hypercorticism eksogen sederhana, ESR 74 mm / h, anemia hipokromik, proteinuria 8.5 g / s dan erythrocyturia 20-22 dalam n / sp diperhatikan. Biopsi perkutaneus buah pinggang kiri dilakukan.

Apabila mikroskop cahaya dalam penyediaan di kalangan 16 glomeruli sedia ada dalam 4 (25%) - sclerosis segmen gelung kapilari di kutub tiub glomeruli dengan sel berbuih di zon sklerosis. 2 glomeruli lain mempunyai proliferasi mesangial ringan. Tiga bola kelihatan saiznya diperbesar. Selebihnya bola tidak berubah. Tubulus - perubahan degeneratif meresap, atrofi ringan. Interstitium - fibrosis fokus ringan. Arteri dan arteriol tidak berubah (Rajah 4.5A).

Rajah 4.5. Varian Apikal glomerulosclerosis segmen fokus pada seorang anak G., 6 tahun (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moscow, 2004)

A - Segmental oklusi lumen kapilari glomerulus dengan peningkatan matriks mesangial dan hyalinosis. Melekat pada kapsul Bowman dalam peralihan ke tubulus proksimal. Tindak balas CHIC x250

B - Melebarkan bahan pelepasan kaki podocyte. Mikroskop elektron x4000

Kajian immunofluorescent menunjukkan IgM, pendaraban C3 di mesangium dan di pinggir geladak kapilari 2+. Mikroskopi elektron menunjukkan peleburan meresap pada kaki kecil dari podosit (Rajah 4.5B). Tiada deposit jenis imunokompleks. Membran bawah tanah gelung kapilari tidak menebal. Terdapat segmen sklerosis segmen gelung kapilari di kawasan keluar tubulus proximal. Terdapat sel buih di interstitium.

Kesimpulan morfologi: glomerulosclerosis segmen focal, varian apikal.

Diagnosis klinikal dan morfologi: Sindrom nefrotik tahan steroid, dengan glomerulosclerosis focal-segmental, varian apikal. Penyakit buah pinggang kronik, peringkat I

Rejimen rawatan yang intensif termasuk dalam rawatan: cyclosporin A (Sandimmun Neoral) dengan dos terapeutik 150 mg / m2 / s, prednisolone 20 mg / 48 jam, perencat ACE. Dengan rawatan selepas 2 bulan, penghapusan sindrom nefrotik lengkap, yang berlangsung selama 1 tahun. Selepas itu, di tempat kediaman, pengulangan sindrom nefrotik hampir setiap tahun disebabkan oleh dos yang tidak mencukupi cyclosporine A. Sehingga tahun 2014, rawatan dengan pulse MP, peningkatan dos siklosporin menyebabkan pengampunan selesai. Gabungan CsA dengan perencat MMF dan ACE telah digunakan. Biopsi berulang terhadap kontraindikasi ke CsA tidak didedahkan. Setakat ini, GFR tetap normal. Tetapi pada tahun 2014, rawatan di atas tidak membawa kepada pengampunan. Rawatan dengan rituximab telah bermula.

Kes klinikal berikut. Patient G., 24 tahun (dilahirkan pada tahun 1990)

Debut pada awal bulan Ogos 2014 dari penampilan edema pada kaki bawah ke lipatan inguinal. Peningkatan GARDEN kepada 160 mm Hg Pada bulan Jun 2014 - solar insolation. Rawatan - antibiotik, gejala. Masuk ke hospital ini di Institut Penyelidikan Kardiologi dan Perubatan Dalaman Kazakhstan dirancang, untuk biopsi buah pinggang untuk sindrom nefrotik. Sejarah keturunan: ibu - hipertensi. Keadaan kesederhanaan yang sederhana, disebabkan gejala overhydration. Bengkak yang teruk. Kadar jantung 74 setiap minit HELL 132/70 mm.rt.st.

Kajian makmal dan instrumental:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb- 117-119 g / l, eritrosit 4.7-4.95 * 10 12 / l, Ht- 37.4%, L-4.1-6, * 10 9 / l, Platelets-330.0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-Sep 09.14g): warna-dengan f, berdegup. berat - 1025-1015, prozpoln, protein ++++ 10-5.1g / l, pH-6.0, leukosit, tidak, bakteria +, darah ++, 50 rbc / μl

Ujian darah biokimia (21.08.14g-03.09.14g): kreatinin - 46-63 μmol / l, protein total - 37-42g / l, urea - 6.7-3.7 mmol / l, glukosa-4.5 mmol / Na-134.4-144.1 mmol / l, K-5-5.1 mmol / l.

Coagulogram (08/20/2014): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1.60.

ELISA untuk hepatitis (08.27.2014): Hepatitis C (jumlah antibodi) adalah negatif, HBsAg negatif.

ECG (08/20/2014): Sinus irama dengan denyut jantung 75 per minit, biasa. Hipertrofi LV. Gangguan proses repolarization.

Echo-KG (08.21.2014): КРР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТЦШ 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, DENGAN 27 ml, УО 52 ml, ФВ 69%. Kontraksi ventrikel kiri adalah memuaskan. Kord tambahan di rongga ventrikel kiri.

Tarikh ditambah: 2017-10-04; Views: 2921; PEKERJAAN PERISIAN ORDER

Glomerulosclerosis segmen fokus

Syv. kreatinin, mg%

Kehidupan buah pinggang (↓ KF 50%)

Seminggu selepas 52 minggu.

Turun selepas 78 minggu.

penyakit kongestif dalam Andrologi - penyakit yang berlaku disebabkan oleh stasis vena dalam plexus vena urogenital, disertai dengan perubahan degeneratif dalam organ-organ kemaluan, aksesori kelenjar kemaluan dan menyebabkan copulatory dan generatif fungsi penglihatan, serta gangguan.

Organ-organ genital dalaman dan luaran terbentuk pada lelaki dalam tempoh embrio, di pubertal - perkembangan dan pembaikan mereka terus, berakhir dengan 18-20 tahun. Pada masa akan datang, untuk 25-30 tahun, fungsi normal kelenjar seks dikekalkan, digantikan dengan kepupusan secara beransur-ansur.

Berkait rapat dengan fungsi kepada organ-organ seksual merembeskan hormon lelaki, mengeluarkan spermatozodov dan rahsia yang menyokong kehidupan dan membaja kapasiti spermatazoidov, dan menyediakan membawa substrat membaja dalam saluran kemaluan wanita dan dipaparkan.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, bilangan pesakit andrologic dengan penyakit radang organ-organ urogenital telah meningkat dengan ketara berikutan penyebaran jangkitan penyakit urogenital yang meluas. Ini difasilitasi oleh perubahan sosial, demografi dalam masyarakat, penurunan moral dan etika.

Secara anatomi, organ genital pada lelaki berkait rapat dengan kencing dan dibahagikan kepada dalaman dan luaran. Dalaman termasuk testis, epididimis, vas deferens, kelenjar bulbourethral, ​​kelenjar prostat, vesikel mani, luaran - zakar dan skrotum

Glomerulonephritis dengan glomerulosclerosis segmen focal

Glomerulonephritis dengan glomerulosclerosis segmen focal (FSGS) pada kanak-kanak dan remaja didiagnosis dalam 7-15% kes GN idiopatik.

Dalam patogenesis peranan gangguan imun, peredaran darah, metabolik. Disfungsi dalam sistem kekebalan T dengan hiperproduksi interleukin adalah penting.

Morfologi. Terdapat: periferal dengan lekatan sel epitelium parietal, sklerosis kutub vaskular, runtuh glomerulosclerosis, nodular (nodular) varian.

Gejala Proteinuria asimptomatik dalam 50% adalah manifestasi awal FSGS, dengan perkembangan sindrom nefrotik tidak lengkap dan lengkap dengan hematuria (25-80%) dan (atau) hipertensi arteri (25-50%). Pada kanak-kanak dan remaja, versi periferi FSGS mungkin mempunyai serangan secara tiba-tiba dari klinik sindrom nefrotik. Kursus glomerulonefritis dengan FSGS adalah berterusan, berulang dan progresif.

Rawatan. Maklumat mengenai keberkesanan rawatan imunosupresif glomerulonefritis dengan FSGS adalah kabur.

Pesakit dengan glomerulonephritis dengan FSGS disyorkan untuk menetapkan terapi glucocorticoid awal 2.0-0.5 mg / kg selama 6 bulan, untuk mengurangkan dos prednison kepada 0.5 mg / kg selepas terapi selama 3 bulan. Harus diingat bahawa versi periferi FSGS, yang sering didiagnosis pada kanak-kanak dan remaja, bertindak positif terhadap rawatan jangka panjang dengan glukokortikoid selama 3-6 bulan.

Dalam FSGS pada kanak-kanak dan remaja, cytostatics digunakan: agen alkylating (chlorbutin, cyclophosphamide), perencat transkripsi DNA (cyclosporine, neural sandimun), inhibitor sintesis nukleotida (mizoribin, mycophenolate mofetil).

1. Dadah pilihan untuk FSGS dianggap sebagai perencat transkripsi DNA (cyclosporin, sandymune neoral). Imuniti Cyclosporin A, Sandymun ditetapkan pada dos 5-8 mg / kg / hari, dibahagikan kepada 2 dos, bertahan 3-12 bulan dengan prednison dalam rejimen bergantian.

2. Alkylating agent (chlorbutin 0.2-0.4 mg / kg / hari untuk tempoh 8-12 minggu, cyclophosphamide 2.5 mg / kg / hari) dengan terapi prednison terulang digunakan secara meluas dalam FSGS pada kanak-kanak dan remaja. Hasil kajian terkawal tentang keberkesanan cytostatic alkylating dengan FSGS adalah kabur.

3. Inhibitor sintesis nukleotida mizoribin 3.0-5.0 mg / kg disyorkan untuk FSGS dengan tempoh 6-12 bulan. Kajian terkawal tentang keberkesanan mikofenolat mofetil di FSGS pada kanak-kanak dan remaja telah dimulakan.

4. Menurut S. Mendoza, E. V. Waldo, infusions intravena methylprednisolone diberikan dalam dos denyut, digabungkan dengan pemberian oral prednisolone dan agen sitostatik (chlorbutin, cyclophosphamide, atau cyclosporine).

Dalam amalan merawat varian FSGS proteinurik pada kanak-kanak dan remaja, inhibitor enzim yang menukar angiotensin digunakan.

Dengan perkembangan FSG dalam CRF, dialisis dan pemindahan buah pinggang ditunjukkan, pengulangan FSGS dalam rasuah berlaku dalam 15-55%.

Prognosis untuk kebanyakan pesakit dengan FSGS adalah kurang baik. Kehadiran sindrom nefrotik memperburuk prognosis FSGS. Perisian FSGS dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik.

Glomerulosclerosis segmen fokus

Glomerulosklerosis segmen focal ginjal (FSGS) dicirikan oleh kekalahan beberapa glomeruli (oleh itu tumpuan), manakala dalam glomerulus yang rosak hanya beberapa gelung kapilari terlibat dalam proses (oleh itu segmental). Glomerulosklerosis segmen focal (FSGS) secara klinikal sering ditunjukkan oleh sindrom nefrotik atau proteinuria teruk.

a) Klasifikasi. Glomerulosklerosis segmen focal (FSGS) boleh:
- utama (FSGS idiopatik);
- digabungkan dengan keadaan lain, seperti HIV (nefropati dikaitkan dengan HIV), ketagihan heroin (nefropati heroin), anemia sel sabit, obesiti yang teruk;
- proses sklerotik sekunder dalam hasil glomerulonephritis fokus dengan nekrosis besar-besaran (contohnya, nefropati IgA);
- akibat penyesuaian kepada pengurangan tisu buah pinggang pada pesakit dengan penyakit ginjal progresif (contohnya refluks dan nefropati hipertensi) atau untuk mengembangkan dengan agenesis unilateral buah pinggang;
- bentuk sindrom nefrotik kongenital yang jarang berlaku yang disebabkan oleh mutasi dalam protein diafragma celah, contohnya, podocin, a-actinin 4, dan saluran kalsium yang bergantung kepada reseptor 6 (TRPC6).

Glomerulosklerosis segmen fokal Idiopatik (FSGS), menurut banyak kajian retrospektif, menyumbang 10% kes sindrom nefrotik pada kanak-kanak dan 35% pada orang dewasa. Kekerapan FSGS (utama dan menengah) telah meningkat, dan hari ini di Amerika Syarikat, FSGS adalah punca sindrom nefrotik yang paling biasa pada orang dewasa, terutama di kalangan Hispanik dan orang kulit hitam.

Manifestasi klinikal glomerulosclerosis segmen focal dari buah pinggang (FSGS) berbeza daripada mereka yang mengalami perubahan yang minimum dalam penyakit ini. Apabila FSGS:
(1) kejadian hematuria yang lebih tinggi, mengurangkan GFR dan hipertensi;
(2) proteinuria sering tidak selektif;
(3) tindak balas yang lebih teruk terhadap terapi kortikosteroid;
(4) berkembang menjadi nefropati kronik (sekurang-kurangnya 50% pesakit mengalami penyakit buah pinggang kronik peringkat akhir dalam tempoh 10 tahun).

Glomerulosklerosis segmen fokus (reaksi PAS):
(A) Pada pembesaran rendah, sklerosis segmen salah satu daripada tiga glomeruli dapat dilihat (di sebelah kanan).
(B) Pada perbesaran yang tinggi dalam rahim sklerosis, deposit hyaline dan titisan lemak (vakum kecil) dikesan.

b) Patogenesis. Pada masa ini, tidak ada satu pun jawapan kepada persoalan: adalah FSGS idiopatik unit nosologi bebas atau tahap perkembangan penyakit dengan perubahan yang minima? Kemerosotan ciri dan air mata tumpuan lapisan epitelium viser adalah hasil daripada perubahan tersebar di sel epitelium, tipikal perubahan minimum dalam penyakit ini. Kerosakan epitel tersebut adalah pathognomonik untuk FSGS dan mungkin disebabkan oleh pelbagai mekanisme, termasuk cytokines yang beredar dan kecacatan genetik yang ditentukan dalam protein diafragma celah. Sclerosis dan hyalinosis adalah disebabkan oleh pemendapan protein plasma di dalam fokus utama kebolehtelapan tinggi diafragma celah dan pengumpulan ECM. Perulangan proteinuria dalam sesetengah pesakit (kadang-kadang 24 jam selepas pemindahan buah pinggang, diikuti dengan peralihan yang jelas kepada FSGS) mengesahkan bahawa punca kerosakan pada epitel adalah faktor yang beredar, mungkin sejenis sitokin. Faktor penyebab proteinuria dengan jisim molekul 50 kDa, tidak termasuk kelas Ig, telah diasingkan daripada serum darah pesakit-pesakit ini, tetapi tidak ada maklumat yang lebih tepat mengenai faktor ini.

c) Morfologi. Apabila mikroskop cahaya mendedahkan lesi segmen fokus yang memberi kesan hanya sedikit glomeruli. Dengan biopsi tidak mencukupi, sukar untuk mendiagnosis lesi tersebut. Pada mulanya glomeruli zon juxtamedullary dipengaruhi, maka perubahan menjadi umum. Dalam segmen sclerosed, gelung kapilari runtuh, pengumpulan matriks dan pemendapan protein plasma segmental di sepanjang dinding kapilari. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Mikroskop elektron mendedahkan pelebaran meresap proses kecil podosit (di kawasan sclerosis dan bukan sklerotik glomerulus). Apabila ini berlaku, detasmen fokus sel epitelium dan pendedahan membran bawah tanah berlaku. Kajian immunofluorescent dalam foci of sclerosis dan / atau mesangium boleh mendedahkan IgM dan komponen sistem pelengkap C3. Sebagai tambahan kepada glomerulosclerosis segmen focal, disebut hyalinosis dan penebalan dinding arterioles yang membawa mungkin. Apabila penyakit itu berlanjutan, bilangan glomeruli sklerotik dan kawasan kerosakan meningkat. Lama kelamaan, ini membawa kepada jumlah sklerosis glomeruli dengan atrofi tiub yang teruk dan fibrosis interstisial.

Glomerulopati Collaptoid (salah satu daripada varian morfologi FSGS) dicirikan oleh kerutan seluruh glomerulus dalam kombinasi dengan pelbagai jenis FSGS atau tanpa mereka. Typical glomerulopathy collaptoid adalah proliferasi dan hypertrophy dari sel-sel epiteli glomerular viser. Kerosakan boleh menjadi idiopatik, tetapi paling ciri nefropati berkaitan HIV. Dalam kedua-dua kes, glomerulopathy disertai dengan kerosakan teruk pada tubula dengan pembentukan mikroskop. Prognosis untuk FSGS ini sangat tidak menyenangkan.

Mempelajari asas genetik beberapa varian FSGS dan sebab-sebab lain sindrom nefrotik telah membolehkan kita mengembangkan pemahaman kita tentang patogenesis proteinuria dan untuk membangunkan kaedah baru untuk mendiagnosis dan meramal hasil pada pesakit dengan FSGS. Gen NPHS1, yang terletak pada kromosom 19q13 dan mengkodekan protein nephrin, mula-mula dikenal pasti. Sesetengah mutasi gen NPHS1 membawa kepada perkembangan sindrom nefrotik kongenital jenis Finland, yang ditunjukkan oleh glomerulopathy, penyakit perubahan minimum, dengan melicinkan proses proses penegasan podosit. Analisis gen NPHS1 membolehkan diagnosis pranatal sindrom nefrotik kongenital.

Akibat mutasi gen NPHS2, yang terletak pada kromosom 1q25-q31 dan menyandikan sintesis protein phocin, dilokalkan di bahagian diafragma celah, FSGS resesif autosomal berkembang. Mutasi NPHS2 dalam

30% daripada kes-kes yang bertanggungjawab untuk pembangunan sindrom nefrotik tahan terapi kortikosteroid pada kanak-kanak. Kanak-kanak yang sakit biasanya menunjukkan tanda-tanda FSGS.

Mutasi gen pengekodan actinin 4 actin-mengikat protein, menyebabkan perkembangan FSGS dominan autosomal, yang berlaku pada awalnya tanpa tanda-tanda klinikal yang jelas, tetapi dengan cepat boleh membawa kepada kegagalan buah pinggang.

Glomerulopati kolaptoid.
Kelelahan glomerulus, penyempitan lumen kapilari, percambahan dan pembengkakan epitel viser.
Perubahan yang sama didapati dalam nefropati idiopatik dan HIV yang berkaitan dengan menggunakan kaedah perak impregnasi.

Mutasi dalam pengekodan gen TRPC6 telah dijumpai di kalangan saudara dewasa yang mempunyai FSGS. TRPC6 dirembes oleh banyak sel, termasuk podosit. Mutasi patogen mengganggu fungsi podosit kerana peningkatan kalsium dalam sel-sel ini.

Semua protein ini bersatu dengan hakikat bahawa mereka semua terletak di diafragma celah dan sitoskeleton sub-bersebelahan bersebelahan. Fungsi khusus dan mekanisme interaksi mereka tidak difahami sepenuhnya, tetapi jelas bahawa keutuhan masing-masing adalah perlu untuk memastikan fungsi biasa penyaringan penapisan glomerular.

Kajian dalam model tetikus telah membentuk peranan protein lain, protein berkaitan CD2 (CD2AP), yang jarang dijumpai pada manusia dan boleh dikaitkan dengan perkembangan proteinuria. Sehingga pengenalan gangguan genetik patogenesis beberapa kes sindrom nefrotik idiopathic dijelaskan oleh faktor-faktor lain yang membawa kepada gangguan kebolehtelapan: interaksi antara sel-sel dan di antara sel-sel dan matriks, terutamanya mereka yang diselesaikan oleh integrins a3b1- dan distroglikanami Limin. Pelanggaran interaksi ini boleh mengakibatkan kehilangan adosit podocyte kepada PMC.

Ablation nefropati - menengah FSSS yang membangun sebagai komplikasi dan penyakit glomerular neglomerulyarnyh yang disifatkan oleh menurun tisu fungsi buah pinggang massa (terutama pada nefropati refluks dan agenesis renal unilateral) dan boleh membawa kepada kegagalan buah pinggang dan glomerulosclerosis. Patogenesis dikaji semula dalam artikel berasingan sebelum ini.

d) Tanda-tanda klinikal. Dalam FSGS idiopatik, kebarangkalian regresi spontan adalah rendah, dan tindak balas badan terhadap terapi kortikosteroid adalah berubah-ubah. Secara umum, prognosis pada kanak-kanak adalah lebih baik daripada pada orang dewasa. Perkembangan kegagalan buah pinggang berlaku pada kadar yang berbeza. Dalam 20% pesakit, satu penyakit yang luar biasa pesat dengan proteinuria besar yang tidak terkawal dan perkembangan kegagalan buah pinggang dalam tempoh 2 tahun diperhatikan. Selepas pemindahan buah pinggang, kambuh berlaku pada 25-50% kes.

Glomerulosclerosis segmen fokus

DEFINISI, ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS Atas

Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS [FSGS]) merupakan nefropati kumpulan, perkara biasa dalam yang merupakan podocytes kecederaan asal (yang dipanggil podotsitopatii) dengan glomerulosclerosis progresif dan matriks mesangial disertai dengan peningkatan. Penyebab utama FSGS tidak diketahui. FSGS menengah terbentuk dalam tindak balas kepada faktor merosakkan glomeruli seperti hyperfiltration (nefropati refluks, hipertensi malignan, jumlah dikurangkan parenchyma renal aktif, obesiti yang teruk, anemia sel sabit), toksin luaran (heroin, pamidronate, kurang inhibitors IFN calcineurin, sirolimus), atau jangkitan HIV, jangkitan kurang mungkin dengan parvovirus B19, CMV atau EBV.

GAMBAR KLINIK DAN KURSUS ALAMAT Top

Selalunya lelaki sakit pada usia muda. Manifestasi klinikal yang paling biasa adalah FSGS proteinuria. Dalam 75% kes, ia membawa kepada perkembangan sindrom nefrotik (ini adalah penyebab 20-25% kes sindrom nefrotik pada orang dewasa), dalam kes lain, proteinuria kekal sub-nefrotik. Microhematuria berlaku dalam 30-50%, dan hematuria kasar dalam 5-10% (kadang-kadang gejala pertama penyakit). Hipertensi berlaku pada 30% pesakit pada masa diagnosis. Tiada remedi spontan, penyakit ini berkembang dengan perkembangan kegagalan buah pinggang.

Berdasarkan gambaran histopatologi biopsi buah pinggang.

Rawatan bergantung pada tempoh penyakit dan keparahan gejala klinikal, khususnya, pada saiz kehilangan protein harian dalam air kencing.

1. Pesakit dengan proteinuria sub-nefrotik (≤3.5 g / hari): menggunakan perencat ACE / ARB; hadkan pengambilan protein diet kepada 0.8 g / kg / berat badan / hari. dan natrium hingga 50-100 mmol / hari.

2. Pesakit dengan proteinuria nefrotik (> 3.5 g / hari): menggunakan prednison (prednisone) (dos, seperti GN, dengan perubahan minimum). Dalam kes rintangan steroid, prednisone (prednisone) dibatalkan, mengurangkan dos dalam masa 6 minggu. Dalam sesetengah pesakit yang telah mencapai remisi atau remisi secara spontan selepas rawatan, penyakit tersebut berulang. Relapses boleh dirawat dengan prednisone (prednisone) dengan cara yang sama seperti keterlanjuran pertama sindrom nefrotik, jika mungkin untuk mencapai satu lagi pengampunan lengkap. Gelombang kerap adalah tanda-tanda untuk penggunaan ubat alternatif (→ lihat di bawah).

3. Pada pesakit dengan rintangan steroid:

1) siklosporin p / o 3-5 mg / kg / hari, remisi biasanya berlaku dalam tempoh 2-3 bulan. selepas permulaan rawatan, dalam beberapa kes selepas 4-6 bulan. Setelah mencapai remisi lengkap atau separa, disyorkan untuk menggunakan ubat selama 12 bulan, dengan pengurangan dos yang perlahan (kira-kira 25% setiap 2 bulan). Sekiranya remedi tidak diperhatikan, hentikan ubat selepas 6 bulan. rawatan. Pada masa yang sama, mereka menggunakan prednisone (prednisone) (0.15 mg / kg / hari) selama 4-6 bulan, kemudian mengurangkan dos ubat dan membatalkannya dalam masa 4-8 minggu; pengulangan proteinuria semasa pengurangan dos menunjukkan pergantungan pada cyclosporine.

2) tacrolimus p / o 0.1-0.2 mg / kg / hari;

3) MMF p / o 1.0 g 2 × hari. dengan dexamethasone 0.9 mg / kg (max 40 mg) selama 2 hari berturut-turut seminggu (alternatif dalam kes rintangan steroid dan ketidakupayaan untuk menggunakan penghambat kalsium);

4) pesakit dengan FSGS berulang dalam buah pinggang yang ditransplantasikan: plasmapheresis pada awal penyakit.

4. Bentuk FSSS sekunder: menghapuskan punca menggunakan perencat ACE.

Buruk, kerana reman spontan tidak diperhatikan. Dalam 50% pesakit, kegagalan buah pinggang peringkat akhir berkembang dalam tempoh 10 tahun selepas diagnosis.

Glomerulosklerosis segmen focal (FSGS);

Sindrom nefrotik yang tahan steroid

Steroid tahan HC ditubuhkan pada ketiadaan proteinuria pengampunan pada akhir 6 minggu (sehingga 8 minggu) kursus induksi dengan tambahan PP campuran methylprednisolone. NA tahan steroid (SRNS) adalah petunjuk langsung untuk biopsi buah pinggang pada kanak-kanak (ingat bahawa pada orang dewasa, biopsi buah pinggang dilakukan pada awal penyakit). Varian morfologi mungkin glomerulosclerosis segmen focal (FSGS) (lebih kerap pada kanak-kanak), membran nefropati (MN) (lebih kerap pada orang dewasa). Bersama ini, GN membran-proliferatif (MPGN), penyakit deposit tebal (BDD) dan HZ lain mungkin menjadi punca NS.

Dalam beberapa dekad yang lalu, terdapat peningkatan kekerapan FSGS di seluruh dunia.

Gambar morfologi. Dicirikan oleh kehadiran sclerosis (hyalinosis) dalam beberapa gelendong kapiler di bahagian glomeruli. Kehadiran bahkan satu glomerulus dengan sclerosis segmen menyediakan asas untuk mendiagnosis FSGS. Pada permulaan perubahan muncul dalam glomeruli juxtamedullary, maka proses ini menyebar ke seluruh lapisan kortikal. Glomerulus yang terjejas sering menyatu dengan kapsul Bowman (synechia). Apabila EM vyvlyaetsya kaki fokus podocyte fusion dalam glomerulus tanpa sclerosis, dan di kawasan sclerosed podocytes dalam GBM mungkin tidak hadir (detasmen dari GBM dan podocyte desquamation lumen tiub mereka). GBM, yang "melekat", mematuhi gelung kapilari bersebelahan atau kapsul Bowman, yang menerangkan pembentukan synechiae dan pemejalanan gelung kapilari. Apabila IHH terdapat pemendapan IgM dan C3 di tapak sclerosis.

Perubahan dalam ruang interstitial tiub sesuai dengan keparahan lesi glomerular. Dengan FSGS berpanjangan atau dengan varian yang teruk, atrofi tiub, fibrosis interstisial, inframerah lymphohistiocytic, sel-sel berbuih di tubula dan di interstitium, resorpsi protein (hyaline) jatuh dalam epitel tubular, hyalinosis arterioles dikesan. Terdapat beberapa pilihan untuk FSGS:

1) bentuk yang tidak ditentukan (apabila FSGS sukar disatukan kepada salah satu pilihan berikut);

2) varian selular: multicellularity diperhatikan di lobules yang terjejas yang dikaitkan dengan percambahan sel endothelial, monosit dan kehadiran leukosit neutrophil. Di samping itu, hyaline dan / atau fibrin mungkin hadir. Gambaran keseluruhannya adalah lebih banyak ciri GN yang proliferative segmental;

3) varian runtuh: kejatuhan gelung glomerulus, disebabkan oleh percambahan stokosit yang tidak terkawal, perak-methenamine menurut Jones, x100;

4) varian apikal: yang paling menguntungkan sepanjang kursus, sklerosis segmental terletak di tiang tiub glomerulus. Gelung individu glomerulus prolabut ke tubula;

5) varian perichilar: sclero- / hyalinosis pada pertemuan arteriol yang terhasil ke dalam glomerulus dengan hyalinosis separa arterioles sendiri. Dicirikan oleh FSGS menengah pada latar belakang hipertensi arteri, obesiti dan diabetes mellitus;

6) Clq-nephropathy: tersebar dan deposit C1q global di mesangium dengan FSGS.

Rajah. 7. Glomerulosclerosis segmen fokus

A. Kollabiruyuschy pilihan: kejatuhan gelung glomerular (kanan) yang disebabkan oleh perkembangan yang tidak terkawal podocytes (podocytes), perak-methenamine mengikut Jones, x100.